CẮT THỰC QUẢN, TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐƯỜNG BỤNG, NGỰC, CỔ
Đại cương
Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tạo hình thực quản (THTQ) là phẫu thuật thay thế một phần thực quản hay toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hóa. Mục đích THTQ là giúp cho người bệnh ăn uống qua đường miệng mà không phải ăn qua ống mở thông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng.
Trong phẫu thuật UTTQ, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hóa thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống tiêu hóa thường được chọn là dạ dày, ngoài ra có thể chọn đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch. Kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều thường được sử dụng nhiều nhất. Ngày nay, phẫu thuật ung thư thực quản không chỉ đơn thuần là cắt bỏ thực quản và lập lại lưu thông tiêu hóa. Vấn đề nạo vét hạch ngày càng được nhiểu phẫu thuật viên thực hiện và trở thành thường quy ở một số trung tâm lớn.
Chỉ định
Ung thư thực quản 1/3 dưới, giữa, trên
Chống chỉ định
Trên 70 tuổi
Bệnh toàn thân nặng: đái tháo đường, cao HA, TBMN, COPD… – Suy kiệt
Chuẩn bị
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa
02 phụ mổ
Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê
Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút
Các bước tiến hành
Thì ngực
Tư thế người bệnh và đường mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một giá treo. Đường mổ sau bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phả
Phẫu tích thực quản và trung thất sau: Rạch màng phổi trung thất theo hai đường, đường thứ nhất dọc theo bờ sau của TM đơn, đường thứ hai phía trước dọc theo màng tim, TM phổi dưới, phế quản phải, tới dưới quai TM đơn, dọc theo TK X.
Hai đường này gặp nhau ở đỉnh phổi và ở phía dưới là lỗ cơ hoành của thực quản. Thắt và cắt quai TM đơn.
Phẫu tích lấy bỏ khối hạch giữa khí phế quản nằm dưới ngã ba khí phế quản. Lên phía trên cắt dây TK X phải .
Phía sau, phẫu tích thực quản lên trên và dưới u để luồn 2 sonde Nélaton kéo thực quản lên để phẫu tích mặt sau. Thắt và cắt ống ngực ở vị trí thấp nhất. Phẫu tích thực quản cùng vơi tổ chức liên kết cạnh thực quản dọc theo ĐMC cho tới quai ĐMC, tiếp tục phẫu tích sang trái ở mặt trước cột sống, sau đó là bình diện trước quai ĐMC. Phẫu tích sát mặt trước cột sống và thắt ống ngực ở bờ sau trái thực quản.
Bên trái, kéo 2 sonde Nélaton vòng qua thực quản trên và dưới u sang phải và ra trước, phẫu tích thực quản lên trên, sau đó xuống dưới tới chỗ phẫu tích từ bụng lên. Cắt TK X trái ở dưới quai ĐMC . Vét hạch bên trái thực quản, chú ý không làm tổn thương dây TK quặt ngược trá
Đối với trung thất trước, vét hạch sau TM chủ trên (khoang Barety) gồm lấy bỏ tổ chức mỡ và hạch giữa TM chủ trên và khí quản.
Để nguyên thực quản tại chỗ, sẽ cắt thực quản ở thì cổ .
Thì bụng
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, kê gối dưới vai, cổ nghiêng sang phả
Giải phóng dạ dày và vét hạch tầng trên bụng :
. Giải phóng dạ dày khỏi chỗ bám của phúc mạc và mạc nối lớn, bảo vệ 2 cuống mạch nuôi là vị mạc nối phải và môn vị.
. Thắt sát gốc các cuống mạch vành vị và vị mạc nối trái, các mạch vị ngắn.
. Vét các hạch tâm phình vị, vành vị, thân tạng, quanh ĐM gan, lách.
. Thắt và cắt ĐM , TM môn vị cách môn vị khoảng 5 cm, bóc tách bờ cong nhỏ tới nhánh thứ 5 của ĐM vành vị.
. Giải phóng rộng cả đầu tuỵ và tá tràng.
Tạo ống dạ dày để thay thế thực quản : Phần bờ cong nhỏ bị cắt bỏ được giới hạn bởi đường nối giữa dỉnh phình vị, đi song song bờ cong lớn, cách bờ cong lớn 5 cm, tới bờ cong nhỏ cách môn vị khoảng 4 cm. Việc cắt bỏ có thể được thực hiện bằng máy GIA. Hoặc bằng các kẹp mềm, cong dọc đường cắt, và khâu lại bằng mũi rời hoặc khâu vắt 2 lớp. Có thể tạo hình môn vị để tránh ứ đọng dạ dày và mở thông hỗng tràng dể cho ăn sớm.
Thì cổ
Đường rạch da chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm tráCắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua khe giữa thuỳ trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang trước cột sống để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản khỏi khí quản. Phẫu tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt ngược phảLuồn một ống sonde Nélaton qua thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.
Tạo đường hầm sau xương ức: Cắt chỗ bám của cơ hoành bằng dao điện, dùng một tampon nhỏ đẩy nhẹ nhàng lên sát sau xương ức, dùng tay một ở dưới bụng lên, một ở trên cổ xuống cho tới khi 2 tay gặp nhau. Nếu phẫu thuật cắt u đạt được tính triệt căn thì nên sử dụng đường trung thất sau.
Làm miệng nối dạ dày – thực quản: khâu cố định dạ dày bằng một sợi chỉ chắc luồn qua đường hầm sau xương ức hoặc trung thất sau để kéo dạ dày lên cổ làm miệng nốMiệng nối tận bên ở mặt sau dạ dày để giảm gập góc giữa dạ dày và thực quản, khâu vắt một lớp toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía dạ dày với chỉ tiêu chậm
4/0.
Theo dõi các tai biến-biến chứng và nguyên tắc xử trí
Hô hấp: ngồi dậy, vỗ rung, lý liệu pháp
Rò miệng nối: nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng
Chảy máu: tùy mức độ chảy máu mà có thái độ xử trí: bảo tồn hoặc mổ lạiRò dưỡng chấp: điều trị nội khoa.
