Điều trị sốt rét

Nguyên tắc điều trị.

Toàn diện, diệt kí sinh trùng sốt rét kết hợp với nâng cao sức đề kháng người bệnh bằng chế độ ăn uống đủ chất: đường, đạm, mỡ, vitamin, muối khoáng…

Điều trị sớm, đủ liều, đủ ngày và đúng theo phác đồ quy định.

Kết hợp điều trị cắt cơn (diệt thể vô tính trong hồng cầu) với điều trị tận gốc chống tái phát (diệt thể vô tính phát triển chậm ở trong tế bào gan), với điều trị diệt giao bào chống lây lan.

Nếu kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc, phải tuân theo nguyên tắc điều trị kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

Mục tiêu điều trị.

Cắt sốt nhanh, cắt kí sinh trùng sốt rét nhanh và triệt để nhằm ngăn ngừa sốt rét chuyển nặng, gây biến chứng hoặc tử vong.

Nhằm hạn chế sự lây lan của bệnh.

Tránh tăng áp lực thuốc sốt rét gây ra chủng kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

Khống chế sự lan tràn mầm bệnh kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc.

Các loại thuốc sốt rét.

Từ khi người ta biết về bệnh sốt rét cho đến nay đã thống kê được có khoảng 100.000 loại thuốc để điều trị bệnh sốt rét. 

Tuy nhiên trong quá trình điều trị, nhiều loại thuốc đã không được sử dụng nữa do hiệu quả điều trị không cao, có nhiều tác dụng phụ, kháng kí sinh trùng sốt rét, giá thành quá đắt, không tiện sử dụng, cộng đồng không chấp nhận hoặc tùy thuộc chính sách sử dụng thuốc sốt rét của mỗi quốc gia. 

Phân loại theo nguồn gốc:

Nhóm thuốc có nguồn gốc thực vật:

Alcaloides của cây quinquina: quinine (1630), quinidine, cichonine…

Chất tách chiết và dẫn xuất của cây Thanh hao hoa vàng (Artemisia annua L.) hoặc Qinghaosu: artemisinine (1973), artesunate, artemether, DHA …

Nhóm thuốc tổng hợp:

Amino 4 quinoleine: chloroquine (1945), amodiaquine (1947).

Arylaminoalcool: mefloquine (1972), halofantrine (1988).

Sulfonamides: sulfadoxine, sulfalen, sulfadiazine, sulfamethoxazole.

Sulfones: dapsone.

Diamino pyrimidines: pyrimethamine (1951), trimethoprime.

Biguanides: proguanil (1948), chlorguanides, chlorproguanil.

Antibiotics: cyclin, macrolid, fluoroquinolon.

 Amino 8 quinoleine: primaquine.

Nhóm thuốc phối hợp:

Fansidar: pyrimethamine + sulfadoxine.

Fansimef: mefloquine + pyrimethamine + sulfadoxine.

Maloprime: pyrimethamine + dapsone.

Malarone: atovaquone + proguanil.

CV₈: piperaquine + dihydroartemisinine + trimethprime + primaquine.

Artecom^®: piperaquine + dihydroartemisinine + trimethprime.

Phân loại theo tác dụng diệt kí sinh trùng sốt rét:

Nhóm thuốc	Thuốc đại diện	Tác dụng sinh học
		Diệt thể vô tính trong máu	Diệt thể vô tính trong mô	Diệt  giao bào
Amino – 4 quinoleine	Chloroquine	++	–	–
Arylaminalcohol	Mefloquine Quinine Quinidine	++ ++ ++	– – –	– ± ±
Sulfonamides	Sulfadoxine	+	–	–
Biguanides	Proguanil Chlorproguanil	+ +	+ +	± ±
Diamino pyrimidines	Pyrimethamine Trimethoprime	+ +	+ +	± ±
Sesquiterpen – lacton peroxit	Artemisinine Artesunate	+++ +++	– –	±   ±
Amino – 8 quinoleine	Primaquine	–	++	++

Phân loại theo cấu trúc:

Nhóm 1: quinine.

Nhóm 2: aminoacridine (quinacrine, acrikine, atebrine…).

Nhóm 3: amino – 4 – quinoleine (chloroquine, delagyl, nivaquine, resorsine).

Nhóm 4: amino – 8 – quinoleine (primaquine, plasmocid, plasmoquine).

Nhóm 5: biguamid (paludrin, bigumal…).

Nhóm 6: pyrimethamine.

Nhóm 7: sulfamid, sulfon, dapson…

Nhóm 8: artemisinine và dẫn chất (artesunate, artemether, DHA …).

Theo mục tiêu điều trị:

Diệt thể vô tính trong hồng cầu:

Điều trị tiệt căn P.falciparum: quinine, mefloquine, artemisinine và dẫn chất…

Điều trị cắt cơn P.vivax và P.ovale: chloroquine, delagyl, nivaquine…

Diệt thể ngủ trong gan:

Điều trị tiệt căn P.vivax và P.ovale: primaquine, plasmocid, plasmoquine.

Diệt thể tiền hồng cầu trong gan:

Ít có ý nghĩa dự phòng: primaquine, proguanil.

Diệt thể giao bào hoặc ức chế chu kì hữu tính trong muỗi: 

Cắt đường lan truyền qua muỗi (điều trị dự phòng): primaquine.

Đặc điểm dược động học một số thuốc sốt rét.

Loại thuốc	Hấp phụ đường uống	Thời gian đạt nồng độ tối đa ở huyết tương (giờ)	Thời gian    bán thải ở huyết tương  (giờ, ngày)	Đường thải thuốc	Chất chuyển hoá chính
Quinine	95% Tốt, nhanh	1 – 3 giờ	15 – 18 giờ	Mật 80% Thận 20%	Quinin hydroxyl
Chloroquine	95% Tốt, nhanh	2 – 4 giờ	6 – 8 giờ	Mật 60% Thận 10%	Chloroquin desethyl 30%
Proguanil	Tốt, nhanh	4 – 5 giờ	20 giờ	Thận, gan	Cycloguanil
Mefloquine	Trung bình	4 – 12 giờ	15 – 25 ngày	Mật 90% Thận 10%	Acid trifluoromethyl 4 -quinoleine
Artemisinine	Tốt, nhanh	1 giờ	Sau 4 – 8 giờ còn thấy trong máu	Gan và thận 80%	Dihydro artemisinine
Primaquine	Tốt, nhanh	1 – 3 giờ	5 – 6 giờ	Chủ yếu qua gan, một phần qua thận	Hai đường        chuyển hoá:             5 hydroxyprimaquin N- acetyl primaquin và acid carboxylic

Nhìn chung các loại thuốc sốt rét hấp thu qua đường uống tốt, nhanhTheo Marc Gentilini; Le Paludisme, 1991. . Thời gian đạt nồng độ tối đa trong huyết tương ngắn (trung bình 6 giờ). Đa số các loại thuốc sốt rét đều có thời gian bán thải ở huyết tương ngắn, cũng có một số thuốc có thời gian bán thải chậm như mefloquine, fansidar… những thuốc này thường được dùng để điều trị dự phòng rất tốt. 

Đường thải thuốc chính là qua đường mật và thận.

Chiến lược dùng thuốc sốt rét.

Chiến lược dùng thuốc sốt rét phụ thuộc chính sách sử dụng thuốc của mỗi vùng, mỗi quốc gia. Tuy nhiên mỗi quốc gia cần phải thường xuyên theo dõi, đánh giá, tổng kết hiệu quả của từng loại thuốc và phác đồ điều trị sốt rét. 

Qua đó đề ra những chính sách dùng thuốc sốt rét, vận dụng phù hợp từng vùng theo cơ cấu kí sinh trùng, mức độ kháng thuốc của kí sinh trùng, khả năng cung cấp thuốc, sự chấp nhận của cộng đồng và tình hình kinh tế của mỗi địa phương. 

Do vậy mọi cơ sở điều trị sốt rét (tư nhân hay nhà nước) khi sử dụng thuốc sốt rét phải tuân thủ theo hướng dẫn ban hành của ban chỉ đạo chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét (QGPCSR). Mỗi giai đoạn của chương trình QGPCSR sẽ đưa ra một danh mục thuốc sốt rét thiết yếu. Danh mục này sẽ được điều chỉnh, bổ sung mỗi 5 năm.

Các thuốc sốt rét thiết yếu dùng trong chương trình qgpcsr.

Dưới đây là danh mục thuốc sốt rét thiết yếu trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” của chương trình QGPCSR, ban hành theo quyết định số 2446/2003/QĐ – BYT ngày 27-6-2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Thuốc điều trị sốt rét:

Tên thuốc		Tuyến sử dụng
	TƯ, tỉnh	Huyện	Xã	Thôn, ấp
Chloroquine (viên)	+	+	+	+
Artesunate (viên)	+	+	+	+
Artesunate (viên đạn)	+	+	+	+
Artesunate (tiêm)	+	+	+
Primaquine (viên)	+	+	+
Quinine sulfat (viên)	+	+	+
Quinine (tiêm)	+	+	+
CV8 (viên)	+	+	+
Mefloquine (viên)	+	+

Thuốc uống phòng sốt rét:

Tên thuốc		Tuyến sử dụng
	TƯ, tỉnh	Huyện	Xã	Thôn, ấp
Chloroquine (viên)	+	+	+	+
Mefloquine (viên)	+	+

Trong quân đội:

Tuyến quân y quân đoàn, bệnh viện trung ương quân đội tương đương tuyến trung ương, tỉnh.

Tuyến quân y sư đoàn tương đương tuyến huyện.

Tuyến quân y trung đoàn, tiểu đoàn tương đương tuyến xã.

Tuyến quân y đại đội tương đương tuyến thôn, ấp.

Ngoài ra tùy thuộc đặc thù đơn vị có thể sử dụng thuốc sốt rét khác nhau.

Một số phác đồ điều trị sốt rét sử dụng trong chương trình qg pcsr.

Điều trị sốt rét thường: 

Điều trị sốt rét do P.falciparum:

Phác đồ 1:

Artesunate viên 50 mg: tổng liều 16 mg/kg cân nặng.

Ngày 1: uống 4 mg/kg/1 ngày.

Ngày 2 đến ngày 7: uống 2 mg/kg/1 ngày.

Primaquine viên 13,2 mg trong đó có chứa 7,5 mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5 mg bazơ/kg/1 ngày.

Phác đồ 2:

Quinine sulfat viên 250mg: liều 30mg/kg/24 giờ (chia làm 3 lần uống mỗi ngày) điều trị trong 7 ngày.

Primaquine viên 13,2mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5mg bazơ/kg/1 ngày.

Phác đồ 3:

CV8: mỗi viên có 4 thành phần (32mg DHA + 320mg piperaquine phosphat + 90mg trimethoprime + 5mg primaquine phosphat.

Điều trị 3 ngày liều lượng tính theo lứa tuổi:

Tuổi	Ngày 1 (viên)		Ngày 2 (viên)	Ngày 3 (viên)
	Giờ 0	Sau 8 giờ
3 – dưới 7 tuổi	1/2	1/2	1/2	1/2
7 – dưới 12 tuổi	1	1	1	1
12 – dưới 15 tuổi	11/2	11/2	11/2	11/2
Từ 15 tuổi trở lên	2	2	2	2

Phác đồ 4:

Artesunate viên 50mg: tổng liều 8 mg/kg cân nặng.

Ngày 1: uống 4mg/kg/1 ngày.

Ngày 2 và ngày 3: uống 2mg/kg/1 ngày.

Mefloquine viên 250 mg: liều 15mg/kg uống vào ngày thứ 3. 

Primaquine viên 13,2mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5mg bazơ/kg/1 ngày.

Điều trị sốt rét do P.vivax:

Phác đồ duy nhất:

Chloroquine phosphat viên 250mg (chứa 150mg bazơ).

Tổng liều 25mg bazơ/kg, chia 3 ngày điều trị như sau:

Ngày 1: 10mg bazơ/kg cân nặng.

Ngày 2: 10mg bazơ/kg cân nặng.

Ngày 3: 5mg bazơ/kg cân nặng.

Primaquine viên 13,2 mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị tiệt căn với liều 0,25mg bazơ/kg/1 ngày, điều trị trong10 ngày.

Chú ý: 

Không dùng primaquine và CV8 cho trẻ em dưới 3 tuổi và phụ nữ mang thai.

Không dùng cho artesunate cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

Điều trị sốt rét nặng và sốt rét ác tính:

Sốt rét nặng và sốt rét ác tính thường chỉ gặp ở bệnh nhân có nhiễm kí sinh trùng loài  P.falciparum. Ngoài điều trị đặc hiệu bằng thuốc sốt rét cần phải điều trị tích cực các triệu chứng và biến chứng do kí sinh trùng sốt rét gây ra.

Điều trị đặc hiệu:

Sử dụng một trong các thuốc sốt rét theo thứ tự sau đây:

Artesunate lọ 60 mg:

Bột Artesuanat trong lọ được pha với 1 ml natri bicarbonat 5% (trong ống tiêm có sẵn), lắc kĩ cho bột artesunate tan hoàn toàn, thành dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml dung dịch muối đẳng trương (natriclorua 9%0) như vậy sau khi pha 1 ml dung dịch có chứa 10mg artesunate. Dùng để tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp với liều:

Liều đầu: 2,4mg/kg cân nặng.

Liều 2 sau 24 giờ: 1,2mg/kg cân nặng.

Sau đó mỗi ngày tiêm 1,2mg/kg cân nặng cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang uống cho đủ 7 ngày. 

Artesunate viên đạn đặt hậu môn loại 50mg và 100mg:

Sử dụng khi bệnh nhân không uống được, nơi không có điều kiện tiêm truyền và sốt rét ở trẻ em. Cách sử dụng như sau:

Ngày đầu đặt 2 lần, ngày 2 đến ngày 7 đặt mỗi ngày một lần liều sau:

Tuổi	Liều cho 1 lần đặt	Ghi chú
Dưới 1 tuổi	50mg	Không dùng cho bệnh nhân ỉa chảy            j (tiêu chảy). Khi bệnh nhân tỉnh, có thể chuyển uống        j được cho đủ 7 ngày dùng thuốc.
1 – dưới 5 tuổi	100mg
5 – dưới 15 tuổi	200mg
Từ 15 tuổi trở lên	300mg

Quinine dichlohydrat hoặc quinine chlohydrat ống 500mg:

Thuốc được pha trong dung dịch mặn đẳng trương (natriclorua 9%0) hoặc dung dịch ngọt đẳng trương (glucoza 5%) để truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch với liều 20mg/kg truyền lần đầu (nếu trước đó chưa dùng quinine), sau 8 giờ truyền 10mg/kg, các ngày sau liều 30mg/kg chia 3 lần trong ngày đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc uống thuốc viên cho đủ 7 ngày điều trị.

Tùy theo tình trạng bệnh nhân, sau ngày điều trị thuốc đặc hiệu cắt cơn, diệt kí sinh trùng thể vô tính có thể dùng một liều thuốc diệt giao bào: 

Primaquine viên 13,2mg trong đó có chứa 7,5mg bazơ.

Điều trị diệt giao bào liều 0,5mg bazơ/kg/1 ngày. 

Điều trị triệu chứng và biến chứng:

Cần chú ý điều trị các triệu chứng và biến chứng thường gặp sau trong sốt rét nặng và biến chứng:

Hạ nhiệt và chống co giật.

Xử trí hạ đường huyết.

Xử trí trụy tim mạch.

Xử trí đái huyết cầu tố.

Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.

Xử trí suy thận cấp.

Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết.

Xử trí biến chứng suy hô hấp.

Phù phổi cấp.

Chống nhiễm khuẩn.

Chú ý khâu chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân.

Ngoài ra trên cơ địa phụ nữ có thai hoặc trẻ em có thể diễn ra các biến chứng khác đặc thù, cần chú ý xử trí kịp thời. 

Uống thuốc phòng sốt rét:

Đối tượng và thời gian uống thuốc:

Phụ nữ có thai uống 2 viên chloroquine phosphat 250mg hàng tuần trong thời kì mang thai.

Bộ đội, khách du lịch hoặc người ở vùng không có sốt rét đến vùng sốt rét công tác có thời hạn (trong vòng 6 tháng) uống thuốc phòng sốt rét hàng tuần trong thời gian ở vùng sốt rét và 4 tuần sau khi ra khỏi vùng sốt rét. Loại thuốc cần uống là mefloquine hoặc chloroquine nếu vào vùng sốt rét có kí sinh trùng sốt rét còn nhạy với thuốc này.

Bộ đội đóng quân trong vùng sốt rét hoặc người đến định cư trong vùng sốt rét, cần uống thuốc phòng trong vòng 6 tháng đầu. Loại thuốc uống là mefloquine hàng tuần hoặc chloroquine nếu vào vùng sốt rét có kí sinh trùng sốt rét còn nhạy với thuốc này.

Liều lượng cho mỗi loại thuốc uống phòng sốt rét:

Mefloquine viên 250mg		Chloroquine viên 250mg
Tuổi	Liều uống 1 lần trong 1 tuần	Tuổi	Liều uống 1 lần trong 1 tuần
3 tháng – dưới 24 tháng	1/4 viên	3 tháng – 24 tháng dưới	1/2 viên
2 tuổi – dưới 8 tuổi	1/2 viên	2 tuổi – dưới 5 tuổi	3/4 viên
8 tuổi – dưới 15 tuổi	3/4 viên	5 tuổi – dưới 15 tuổi	1 viên
Từ 15 tuổi trở lên	1 viên	Từ 15 tuổi trở lên	2 viên