Khái niệm.
Theo phân loại của Whittaker (1969), thế giới sinh vật gồm năm giới là Planta, Animalia, Fungi, Protista và Monera.
Nấm (fungi) là những sinh vật có nhân và thành tế bào thực sự, dị dưỡng (heterotrophic), sinh sản bằng bào tử.
Tế bào có nhân thật: những tế bào có màng tế bào bao quanh nhân và những bào quan như ti thể, bộ máy Golgi, lưới nội tương (endoplasmic reticulum), lysosomes… Đặc điểm này phân biệt nấm với những sinh vật tiền nhân (prokaryotic) như vi khuẩn, Chlamydia… tế bào không có màng nhân và những bào quan như trên.
Dị dưỡng: nấm không có diệp lục tố (chlorophyll) do đó không có khả năng tự dưỡng (autotrophic) bằng cách quang hợp (photosynthetic) như thực vật và tảo (algae). Nấm là những sinh vật dị dưỡng hấp thụ những chất hữu cơ bằng cách hoại sinh trên những vật hữu cơ chết hoặc kí sinh trên những sinh vật sống khác. Chúng có hệ thống men phong phú để lấy các chất dinh dưỡng từ môi trường.
Nấm có thành tế bào do đó không có khả năng vận động như động vật.
Nấm phân bố rộng rãi trong tự nhiên, trong không khí, đất, nước, trên động, thực vật sống hoặc chết. Ước tính có khoảng trên 1.000.000 loài nấm, hầu hết sống hoại sinh trong đất, một số ít có khả năng kí sinh gây bệnh cho người và động vật. Hiện nay đã phát hiện khoảng 400 loài gây bệnh cho người.
Nấm học là môn học về nấm, có nhiều chuyên ngành như nấm đại cương
(nghiên cứu đặc điểm hình thể, sinh lí, sinh thái, nguồn gốc, phân loại nấm…),
nấm công nghệ (nghiên cứu sử dụng nấm trong công nghiệp sản xuất thực phẩm, đồ uống…).
Nấm y học nghiên cứu những nấm kí sinh gây bệnh cho người… Lịch sử nấm y học bắt đầu năm 1839 khi Schoenlein L. phát hiện nguyên nhân gây bệnh nấm tóc do nấm. Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả đã nghiên cứu về nấm và các bệnh do nấm gây ra và con người ngày càng có hiểu biết nhiều hơn về nấm, các bệnh do nấm gây ra và các biện pháp phòng chống. Nấm không chỉ gây bệnh ở da, lông, tóc, móng mà còn có thể gây bệnh ở hầu hết các cơ quan nội tạng.
Đặc điểm cấu tạo và hình thể nấm.
Cấu tạo:
Cấu tạo chung của tế bào nấm tương tự như tế bào động vật, có màng tế bào, bào tương, các bào quan, nhân; ngoài ra nấm còn có thành tế bào.
Thành tế bào (Cell wall): cấu tạo nhiều lớp, 90% là polysaccharide gồm các loại hexose và hexosamine polymers như chitin, glucan, mannan…, 10% là các protein và glycoprotein. Thành tế bào đảm bảo hình dạng, độ cứng, sự vững chắc và bảo vệ tế bào nấm chống lại áp lực thẩm thấu. Thành tế bào có tính kháng nguyên.
Hình 17.1: Sơ đồ cấu tạo tế bào nấm.
Màng tế bào: cấu tạo hai lớp, thành phần có phospholipids và sterols (ergosterol, zymosterol). Màng có chức năng bảo vệ bào tương, điều hoà hoạt động bài tiết và hấp thu những chất hoà tan, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tổng hợp bao, thành tế bào.
Bào quan: có ti thể (mitochrondia), không bào (vacuole), bọng (vesicle), microbodies, ribosome, tinh thể glycogen, bộ máy Golgi… được hệ thống lưới nội tương (endoplasmic reticulum) và vi ống (microtubule) nâng đỡ và sắp xếp.
Nhân: tế bào nấm có thể có một hoặc nhiều nhân. Nhân có một hạt nhân (nucleus), màng nhân có hai lớp. Nhân tế bào nấm giống nhân của sinh vật bậc cao. – Bao (capsule): có một vài loại nấm có bao, cấu tạo polysaccharide, chức năng bảo vệ nấm chống hoạt động thực bào, là yếu tố độc lực của nấm. Trong y học nấm có bao là Cryptococcus neoformans.
Hình thể:
Nấm có hai bộ phận chính là bộ phận sinh dưỡng và bộ phận sinh sản.
Bộ phận sinh dưỡng: nấm gây bệnh thường có kích thước nhỏ, phải quan sát dưới kính hiển vi và được gọi là vi nấm. Dựa và hình thể, vi nấm được chia làm hai nhóm chính là nấm men và nấm sợi.
Nấm men (yeast): cấu tạo đơn bào, tròn hoặc bầu dục, kích thước 3 – 15 µm. Nhiều tác giả cho rằng: nấm có dạng tế bào men tròn để thích nghi với điều kiện môi trường lỏng, áp suất thẩm thấu cao (đặc biệt là trong môi trường nhiều đường như hoa quả…). Khuẩn lạc nấm men thường có dạng nhầy nhớt giống khuẩn lạc của vi khuẩn.
Nấm sợi (filamentous hay mould): gồm những sợ tơ nấm có cấu tạo đa bào. Dạng sợi giúp cho nấm dễ dàng xâm nhập sâu vào các ngóc ngách, nấm Candida khi kí sinh cũng tạo những sợi giả để xâm nhập sâu vào tổ chức.
Cấu tạo sợi nấm: có hai loại sợi là sợi không vách ngăn (non-septate hay coenocytic hyphae) thường có đường kính lớn (trên 5 m) và sợi có vách ngăn (septate hyphae) có đường kính nhỏ (2 – 4 m). Vách ngăn không phân cách hoàn toàn mà có những lỗ nhỏ để các chất trong sợi nấm lưu thông được, đôi khi lỗ đủ lớn để nhân đi qua.
Có loại có màu nâu để bảo vệ nấm khỏi tia cực tím của ánh sáng mặt trời
(những nấm có màu được gọi là dematiteous).
Những nấm không vách ngăn thuộc ngành Zygomycota, kém tiến hoá hơn vì khi một đoạn sợi nấm bị tổn thương sẽ dẫn đến tổn thương toàn bộ sợi nấm. Những nấm có vách ngăn thuộc ngành Basidiomycota và Ascomycota, khi một đoạn sợi nấm bị tổn thương, những lỗ ở vách ngăn ngăn cách các khoang có thể bị nút lại bảo vệ được phần còn lại của sợi nấm.
Hình 17.2: Sợi nấm.
A – Sợi nấm không vách ngăn, B – Sợi nấm có vách ngăn, C – Vách ngăn.
Những sợi nấm đan kết chằng chịt với nhau tạo thành thể tơ nấm (mycelium), khi thể tơ nấm phát triển trên môi trường tự nhiên hoặc nhân tạo tạo thành khuẩn lạc, khuẩn lạc nấm sợi thường như bông, len hoặc dạng sợi, một số nấm có thể sinh sắc tố.
Hình thể bộ phận sinh sản: nấm sinh nhiều loại bào tử có hình thể và kích thước khác nhau. Hình thể, kích thước và cách sắp xếp bào tử của nấm có giá trị lớn trong định loại nấm.
Đặc điểm sinh học.
Phần lớn nấm có thể phát triển vô hạn trong điều kiện thích hợp như có đủ nguồn dinh dưỡng, nhiệt độ, độ ẩm, pH… thích hợp. Phần lớn nấm sống ái khí, một số kị khí tùy ngộ (facultatively anaerobic). Đa số nấm sống hoại sinh trong đất, trên thực vật sống hoặc chết… chỉ có một số ít kí sinh. Phần lớn nấm y học kí sinh tùy ngộ, một vài loại nấm kí sinh bắt buộc như Rhinosporidium seeberi, Loboa loi… không phát triển được ở ngoài cơ thể sống.
Dinh dưỡng:
Nấm là những sinh vật dị dưỡng, đòi hỏi chất hữu cơ sẵn có từ môi trường. Nấm có một hệ thống men rất đặc biệt giúp cho chúng có thể phân hủy những hợp chất hữu cơ rất chắc như keratin (da, lông, tóc, móng, sừng…), cellulose, lignin…, nấm tiết các men ra môi trường, phân giải các chất thành những hợp chất đơn giản để hấp thu.
Nấm có thể phát triển được trên những môi trường đơn giản gồm nguồn cacbonhydrad, nguồn nitơ vô cơ và hữu cơ, muối khoáng (P, K, Mg, Fe, Zn, S, Mn…), không sử dụng được nguồn nitơ không khí. Môi trường Sabouraud là môi trường hay dùng nhất trong nuôi cấy nấm y học chỉ có glucose, peptone, thạch, nước.
Phần lớn nấm không cần vitamin, nhưng một số cần thiamine, biotin… (nấm da, Cryptococcus) để phát triển.
Đặc điểm sinh thái:
Nhiệt độ:
Phần lớn nấm đẳng nhiệt (mesophilic), phát triển trong dải nhiệt độ 15 – 350C, đa số nấm phát triển mạnh trong điều kiện nhiệt độ cao, nhiệt độ tối ưu trong nuôi cấy nấm là 25 – 350C. Một vài loại nấm ưa nhiệt như Aspergillus fumigatus, Rhizopus microsporus… có thể phát triển ở nhiệt độ 45 – 500C. Những nấm chỉ gây bệnh ở da và tổ chức dưới da hiếm khi phát triển ở nhiệt độ trên 370C.
Độ ẩm:
Nấm phát triển mạnh khi điều kiện độ ẩm không khí cao, hầu hết các nấm sợi không phát triển khi độ ẩm không khí dưới 70%, ngược lại nấm phát triển mạnh khi độ ẩm không khí trên 70%. Bệnh nấm da thường gặp ở bẹn, mông, thắt lưng là những vùng bí hơi, độ ẩm tăng. Các nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao nên bệnh nấm phát triển mạnh hơn các nước ôn đới.
pH:
Nấm có thể phát triển trong dải pH rộng (1- 9) nhưng nấm ưa axit. Ở môi trường trung tính hoặc kiềm nhẹ vi khuẩn phát triển mạnh hơn nấm, ở pH axit nấm cạnh tranh có hiệu quả với vi khuẩn, ở pH 4 – 6 nấm có thể loại trừ hẳn vi khuẩn ra khỏi môi trường nuôi cấy. Môi trường nuôi cấy nấm có pH 6 – 6,8.
Tốc độ phát triển:
Nấm thường mọc chậm hơn vi khuẩn (tốc độ phân chia trung bình của vi khuẩn là 20 phút/lần, nấm trung bình 4 giờ/lần). Khi nuôi cấy phân lập nấm cần đảm bảo vô khuẩn, môi trường nuôi cấy nấm thường cho thêm kháng sinh để ức chế vi khuẩn.
Nấm hoại sinh thường phát triển nhanh hơn nấm kí sinh. Môi trường nuôi cấy phân lập nấm y học thường có actidion (cycloheximid) là một loại kháng sinh kháng nấm hoại sinh. Một số nấm gây bệnh nhạy cảm actidion như Cryptococcus neoformans, Aspergillus… cần phải được nuôi cấy trong môi trường không có actidion.
Hiện tượng biến hình (pleomorphism):
Một số nấm có hiện tượng khi ở môi trường nuôi cấy để lâu ngày, cấy chuyển nhiều lần hoặc được cấy vào môi trường không thích hợp sẽ có hiện tượng biến hình. Khuẩn lạc chỉ còn là một đám sợi tơ màu trắng, không có bào tử, không thể định loại được. Những nấm hay biến hình là Epidermophyton floccosum, Microsporum canis…
Hiện tượng nhị thể (lưỡng hình, lưỡng dạng, dimorphism):
Một số nấm khi kí sinh ở vật chủ hoặc nuôi cấy trên môi trường giàu chất dinh dưỡng, ở 370C nấm có dạng men, khi hoại sinh hoặc cấy ở môi trường nghèo chất dinh dưỡng ở nhiệt độ phòng nấm có dạng sợi. Khả năng chuyển dạng của nấm vai trò quan trọng trong độc lực của nấm.
Ví dụ: Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides braziliensis, Coccidioides immitis…
Sinh sản:
Nấm sinh sản bằng bào tử, có bào tử hữu tính và bào tử vô tính.
Sinh sản hữu tính: tạo ra các bào tử hữu tính như bào tử túi (ascospore), bào tử tiếp hợp (zygospore), bào tử đảm (basidiospore).
Sinh sản vô tính: phân chia gián phân của tế bào mẹ tạo ra những bào tử, đây là phương thức sinh sản chính để duy trì và phát tán nhiều loại nấm.
Nấm sợi: có nhiều hình thức sinh bào tử vô tính:
Sinh bào tử tự do trong nang tạo ra nang bào tử (nấm Zygomycota). Chuyển từ một đoạn sợi thành bào tử: bào tử đốt, bào tử áo, bào tử phấn.
Bào tử đốt (arthrospore): những sợi nấm đứt ở vách ngăn, tách rời ra một đoạn ở đỉnh (sợi nấm ngừng phát triển, hình thành nhiều vách ngăn gần nhau, các phần này phồng lên và tách rời nhau) hoặc sợi nấm hình thành nhiều vách ngăn, các tế bào xen kẽ phồng lên, thành dầy.
Bào tử áo (bào tử bao dày – chlamydospore): khi môi trường hết chất dinh dưỡng, một số ngăn gom các chất dinh dưỡng, vách phồng to và dày lên tạo thành bào tử bao dày. Bào tử bao dày có sức chịu đựng cao, khi sợi tơ nấm chết bào tử bao dày vẫn tiếp tục sống, gặp điều kiện thuận lợi lại phát triển thành sợi nấm. Bào tử bao dày có thể ở giữa hoặc đỉnh sợi nấm.
Hình 17.3: Một số loại bào tử vô tính của nấm sợi.
1.Bào tử bao dày;
2.Bào tử đốt.
3.Bào tử phấn.
Bào tử phấn (aleurispore): một phần sợi nấm ở đỉnh phồng lên hình thành các vách ngăn nội tại và ngăn cách với phần còn lại của sợi nấm, dần dần tách khỏi sợi nấm.
Sinh bào tử từ những sợi nấm đặc biệt (bào đài): bào đài là một nhánh sợi nấm đặc biệt nhô lên không khí (aerial hyphae) giữ trách nhiệm sinh bào tử.
Hình 17.4: Sinh bào tử từ bào đài.
1.Penicillium, 2. Aspergillus.
Nấm men: phần lớn sinh sản bằng cách nẩy búp (budding) tạo ra bào tử chồi (blastospore), một số loại nấm men sinh sản bằng cách phân đôi (fission).
Hình 17.5: Nấm men nẩy búp
A- Nấm men
B- Nấm men bắt đầu nẩy búp
C, D- Búp lớn
E- Búp tách khỏi tế bào mẹ.
Nấm men thường tạo bào tử chồi ở một vị trí, một vài loại sinh từ nhiều vị trí (Paracoccidioides brasiliensis). Đa số tách khỏi tế bào mẹ khi tế bào con còn nhỏ hơn tế bào mẹ, một vài loại nấm (Candida albicans) có thể tạo sợi giả khi tế bào con vẫn gắn với tế bào mẹ và tiếp tục sinh sản.
Những nấm men sinh sản bằng phân đôi có thể theo chiều ngang (Penicillium marneffei) hoặc nhiều hướng tạo ra thể nứt (sclerotic bodies).
Nấm men Candida cũng có thể tạo bào tử áo.
Vai trò của nấm.
Trong tự nhiên:
Nấm có vai trò quan trọng trong sinh quyển, đóng kín chu trình chuyển hoá vật chất của tự nhiên. Trong tự nhiên, thực vật là những sinh vật tổng hợp chất hữu cơ, động vật ăn thực vật và chuyển hoá thành những dạng khác, nấm là những sinh vật phân huỷ những hợp chất đó. Nấm có hệ thống men phong phú, có khả năng phân hủy hầu hết các hợp chất hữu cơ trong tự nhiên (trừ những hợp chất như PVC do con người tạo ra).
Một số enzym của nấm được dùng trong công nghiệp sản xuất rượu, bia, bánh mỳ, pho mát…, một số nấm còn được dùng làm thực phẩm.
Do tác dụng phân hủy mạnh, một số enzym của nấm có thể phân hủy giấy, quần áo, đồ len, dạ, đồ da… Khi phát triển nấm sản sinh ra các axit làm hỏng các dụng cụ bằng thủy tinh, kim loại…
Nấm có thể gây bệnh cho vật nuôi, cây trồng làm giảm năng suất. Nấm phát triển trên nông sản, thức ăn làm hỏng thực phẩm, có thể sinh độc tố ngấm vào thực phẩm gây hại cho người và động vật.
Trong y học:
Rất nhiều loại kháng sinh (penicilin, streptomycin…) được tách chiết từ nấm.
Một số nấm khi ăn phải có thể gây độc: Mycetismus choleriformis, M.nervosus, M.cerebralis, M.gastrointestinalis, M.sanguinaneous… – Một số nấm gây mốc thực phẩm có thể sinh độc tố ngấm vào thực phẩm, người ăn vào độc tố tích tụ lâu ngày có thể gây hại cho cơ thể. Aflatoxin do Aspergillus flavus sinh ra có thể gây ung thư gan thực nghiệm, Penicillium islandium sinh ra islanditoxin có thể gây khối u ở gan…
Có rất nhiều loại nấm có thể kí sinh gây bệnh cho người.
Khả năng gây bệnh của nấm.
Trừ một vài loại nấm như nấm da (dermatophytes) bắt buộc phải kí sinh để có thể duy trì và phát triển, phần lớn nấm gây bệnh có tính chất ngẫu nhiên. – Đường nhiễm nấm: qua đường hô hấp (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma…), qua da (nấm da, nấm gây u nấm, Sporothrix…), niêm mạc (nấm Candida có thể lây nhiễm qua sinh hoạt tình dục), nấm có thể xâm nhập qua phẫu thuật, bỏng (Aspergillus) hoặc qua catheter (Candida, Malassezia). Nấm có thể có nguồn gốc nội sinh như Candida albicans.
Nấm có thể gây bệnh nhờ hệ thống enzym (nấm da), cơ chế cơ học (nấm tóc), độc tố (Aspergillus sinh độc tố aflatoxin có thể gây ung thư gan thực nghiệm), phản ứng viêm (Cryptococcus), miễn dịch dị ứng (da: nấm da, Candida, niêm mạc: Aspergillus…).
Một số loại nấm có hướng tính đặc biệt với một số tổ chức: nấm da với các tổ chức keratin hoá, nấm gây u nấm thường ở tổ chức dưới da, nấm Sporothrix thường gây bệnh ở hệ bạch huyết, nấm Aspergillus thường gây bệnh ở phổi, nấm Cryptococcus thường gây bệnh ở hệ thần kinh.
Mối quan hệ giữa nấm và vật chủ: cơ thể có nhiều hình thức bảo vệ đặc hiệu và không đặc hiệu chống nấm.
Các cơ chế bảo vệ không đặc hiệu: sự toàn vẹn của da, niêm mạc, hệ các vi sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào…, ngoài ra còn có sự tham gia của các immunoglobulins và bổ thể đóng vai trò opsonin. Những cơ chế này có vai trò quan trọng trong bảo vệ cơ thể chống lại những bệnh do nấm cơ hội, những nấm có độc lực yếu.
Cơ chế bảo vệ đặc hiệu: cả đáp ứng tế bào và dịch thể đều tham gia trong đó đáp ứng tế bào có vai trò quan trọng. Các tế bào lympho T mẫn cảm sản sinh lymphokines hoạt hoá đại thực bào (macrophages), các đại thực bào được hoạt hoá đóng vai trò quan trọng trong đề kháng chống nấm của cơ thể.
Nấm thường chỉ gây bệnh khi cơ thể có rối loạn đáp ứng miễn dịch. Hình thức và mức độ rối loạn đáp ứng miễn dịch quyết định sự nhậy cảm và mức độ nặng của bệnh. Hình thức đáp ứng miễn dịch cũng quyết định đáp ứng của tổ chức, đôi khi tham gia vào sinh bệnh học của bệnh.
Khả năng gây bệnh của nấm phụ thuộc khả năng thích ứng với môi trường tổ chức sống và chống lại cơ chế bảo vệ của cơ thể. Nhìn chung, sự phát triển của bệnh nấm liên quan nhiều đến trạng thái miễn dịch của cơ thể, mức độ nhiễm nấm. Một số ít nấm có khả năng gây bệnh ở người bình thường do có một hệ thống men đặc biệt (ví dụ nấm da có keratinase), khả năng thích ứng với nhiệt độ (những nấm lưỡng dạng) hay khả năng ngăn chặn cơ chế miễn dịch tế bào của vật chủ. Nhiều loại nấm chỉ có khả năng gây bệnh ở những người có yếu tố nguy cơ và được gọi là bệnh cơ hội (opportunistic). Những nấm cơ hội phân bố rộng rãi và độc lực rất yếu. Hiện nay đang có sự gia tăng mạnh những bệnh nấm cơ hội, đặc biệt là candidiasis, cryptococcosis, aspergillosis, và zygomycosis, ngoài ra còn kể đến hyalohyphomycosis và phaeohyphomycosis.
Những yếu tố nguy cơ mắc bệnh nấm:
Sinh lí: trẻ sơ sinh, người già dễ nhiễm Candida ở miệng, người mang răng giả cũng có tỉ lệ nhiễm Candida ở miệng cao. Phụ nữ có thai 3 tháng cuối bị Candida âm đạo cao gấp 3 – 4 lần phụ nữ bình thường. Một số nhóm người vì lí do nghề nghiệp hoặc cách sống dễ bị nhiễm một só bệnh nấm như u nấm, histoplasmose châu Phi, blastomycose…
Bệnh lí: tại chỗ hoặc toàn thân.
Tại chỗ: tình trạng tăng ngậm nước, giập nát mô… ở những người bán cá, rửa bát làm tăng tỉ lệ nấm móng do Candida. Những tổn thương có sẵn ở phổi: Aspergillus.
Toàn thân: bệnh lí làm giảm sức đề kháng như AIDS, bệnh máu ác tính, ung thư…, các rối loạn nội tiết: đái đường…
Ngoại sinh: điều trị thuốc kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, đặt catheter mở đường cho Candida, Malassezia xâm nhập mạch máu, phẫu thuật bụng tạo điều kiện thuận lợi cho C.albicans phát triển, bỏng nặng dễ bị biến chứng do Aspergillus. Các nhiễm trùng bệnh viện: Candida, Aspergillus là những nguyên nhân hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng bệnh viện do nấm.
Phân loại bệnh nấm: các bệnh nấm thường được phân thành 3 nhóm chính:
Bệnh nấm ngoại biên (superficial mycoses): lang ben, nấm đen lòng bàn tay, viêm ống tai ngoài do nấm, viêm giác mạc do nấm.
Nấm da (dermatophytosis).
Bệnh nấm nội tạng (bệnh nấm hệ thống – systemic mycoses): các bệnh do nấm men, bệnh do nấm sợi và bệnh do nấm lưỡng dạng.
Chẩn đoán bệnh nấm:
Chẩn đoán dựa và triệu chứng lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm.
Lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng: bệnh nấm thường tiến triển chậm, mãn tính. Các bệnh nấm nội tạng triệu chứng thường không điển hình, trong đa số trường hợp triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý.
Dịch tễ:
Bệnh nhân có thể có yếu tố dịch tễ như có tiếp xúc bệnh nhân nấm da.
Một số bệnh nấm có liên quan đến tuổi như bệnh do Candida miệng, họng thường hay gặp ở trẻ sơ sinh, người già.
Yếu tố nghề nghiệp: nhiễm Aspergillus hay gặp ở công nhân nhà máy lông vũ…, nhiễm Sporothrix schenckii thường ở người làm vườn…
Một số bệnh nấm lưu hành có tính chất địa phương: bệnh do nấm Penicillium marneffei chủ yếu ở Đông Nam Á.
Xét nghiệm:
Xét nghiệm trực tiếp: có giá trị chẩn đoán định hướng đôi khi quyết định (khi phát hiện bao của Cryptococcus neoformans), có giá trị hơn nuôi cấy trong chẩn đoán bệnh do Candida… Xét nghiệm trực tiếp tỉ lệ dương tính thường cao hơn nuôi cấy, kết quả nhanh (vài phút đến vài giờ) rất quan trọng trong những trường hợp bệnh nặng, nguy hiểm tính mạng bệnh nhân cần chẩn đoán sớm và điều trị ngay như viêm màng não do C.neoformans.
Hydroxit kali (KOH): KOH có tác dụng làm sạch tổ chức, các mảnh vụn tế bào (quá trình này chỉ cần 5 – 10 phút hoặc hơ qua lửa để diễn ra nhanh hơn) nhưng không ảnh hưởng đến tế bào nấm. Nhược điểm: đôi khi KOH phản ứng với mủ, đờm, vẩy da tạo ra những hình ảnh giống nấm, có thể tạo tinh thể. Đôi khi nhuộm cùng mực Parker nhưng không phát hiện được sắc tố của nấm.
Calcofluor white: calcofluor white là một chất làm trắng được dùng trong công nghiệp dệt, giấy, chúng gắn với β 1 – 3 hoặc β 1 – 4 polysaccharide (cellulose, chitin) có trong thành tế bào nấm và phát huỳnh quang.
Nhuộm mực tàu: chủ yếu để phát hiện bao của C.neoformans.
Giemsa: chủ yếu phát hiện Histoplasma capsulatum trong máu hoặc tủy xương, nấm có màu xanh tím, có quầng sáng bao quanh.
Giải phẫu bệnh lí: phương pháp nhuộm hematoxylin thường chỉ nhìn rõ phản ứng của tổ chức, rất khó phát hiện được nấm, các phương pháp nhuộm PAS (Periodic Acid Schiff), Grocott’s methenamine silver (GMS) rất tốt để phát hiện nấm trong tổ chức.
Nuôi cấy: có nhiều loại môi trường nuôi cấy nấm, thông dùng nhất là môi trường Sabouraud, có thể môi trường Sabouraud có kháng sinh và actidion, thường nuôi cấy ở nhiệt độ phòng. Để phát hiện dạng kí sinh của nấm lưỡng dạng thường dùng môi trường BHI (Brain Heart Infusion) nuôi cấy ở 370C. Tuy nhiên có loại nấm cho đến hiện nay vẫn chưa nuôi cấy được như Rhinosporidium seeberi. Nuôi cấy thường cần thời gian do nấm mọc chậm tuy nhiên cho phép định loại nấm.
Chẩn đoán huyết thanh: có thể có kết quả nhanh mà không cần các kĩ thuật xâm nhập.
Phát hiện kháng thể: thường không áp dụng chẩn đoán các bệnh do Candida, Aspergillus, Cryptococcus vì test cũng dương tính khi nấm chỉ phát triển đơn thuần, không gây bệnh hoặc âm tính nếu tình trạng suy giảm miễn dịch nặng.
Phát hiện kháng nguyên: thường phát hiện các kháng nguyên thành tế bào như mannan, galactomannan, polysaccharide bao, protein hoà tan.
Gây nhiễm động vật: thường gây nhiễm chuột nhắt trắng, có giá trị trong chẩn đoán một số bệnh như bệnh do C.neoformans,… Kết quả chậm nhưng chính xác.
Sinh học phân tử: có nhiều nghiên cứu ứng dụng sinh học phân tử trong phát hiện DNA nhân, ti thể hoặc RNA của nấm như kĩ thuật lai, PCR (polymerase chain reaction). Các kĩ thuật này có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh hơn nuôi cấy, có thể theo dõi đáp ứng điều trị với bệnh do Candida, Cryptcococcus, Aspergillus… Mặc dù vậy vẫn có dương tính giả
(không phân biệt được nấm hội sinh hay kí sinh gây bệnh, nguy cơ ô nhiễm từ môi trường) và âm tính giả (độ nhậy thấp khi phát hiện các gen có một bản sao). Ngoài ra, kĩ thuật sinh học phân tử đòi hỏi trang thiết bị tốn kém và con người được đào tạo.
Phát hiện các sản phẩm chuyển hoá của nấm: một hướng mới trong chẩn đóan các bệnh nấm là định lượng các sản phẩm chuyển hóa đặc hiệu của nấm như D-arabinitol trong chẩn đóan bệnh do Candida, manitol trong chẩn đoán bệnh do Aspergillus và Cryptococcus…
Điều trị.
Hiện nay đã có nhiều loại thuốc có tác dụng chống nấm được sử dụng trong điều trị. Thuốc có thể có nguồn gốc thảo mộc hay hoá dược tổng hợp.
Các thuốc có nguồn gốc thảo mộc của Việt Nam: lá trầu không, tỏi, hạt gấc, dịch chiết hạt mướp đắng, bạch hạc, cặn tinh dầu chàm, chút chít… Các thuốc có nguồn gốc hoá dược tổng hợp:
Các thuốc nhóm polyene: trong công thức phân tử của polyene có các liên kết đôi kị nước gắn kết với ergosterol, tạo ra các kênh ở màng tế bào, làm tăng tính thấm màng tế bào. Một số thuốc thông dụng nhất là amphotericin B, nystatin, natamycin.
Amphotericin B (fungizon): tách chiết từ Streptomyces nodosus. Được coi là một thuốc cơ bản điều trị nấm nội tạng nhưng rất độc đặc biệt với thận, gần đây đã có dạng bọc thuốc giữa hai lớp phospholipid hoặc tạo phức với lipid để làm giảm độc tính.
Nystatin: tách chiết từ Streptomyces noursei. Thuốc chỉ tác dụng với nấm men, khi dùng tại chỗ thuốc dung nạp tốt, không dùng điều trị nấm hệ thống do thuốc không tan trong nước, không hấp thu vào tổ chức và rất độc khi tiêm truyền.
Griseofulvin: do Penicillium griseofulvum sinh ra. Thuốc ức chế quá trình phân chia của tế bào nấm, làm rối loạn cấu trúc và chức năng của vi ống (microtubule), chỉ có tác dụng với nấm da.
Flucytosine (5 – fluorocytosine): là một pyrimidine có fluor, tan trong nước.
Cơ chế tác dụng: nấm nhậy cảm thuốc sẽ chuyển hóa 5 – fluorocytosine thành 5-fluouracil, sau đó thành 5-fluorouadylic axit, chất này gắn với RNA hoặc chuyển hóa thành 5 – fluorodeoxyuradylic acid monophosphate có tác dụng ức chế thymidylate synthetase mạnh, men này có vai trò quan trọng trong sinh tổng hợp DNA.
Phổ tác dụng: các loại nấm men như Candida, Cryptococcus, thuốc có tác dụng hiệp đồng với amphotericin B. Khả năng sinh kháng thuốc cao nên thuốc ít dùng đơn độc.
Thuốc nhóm azole: bao gồm biazole (imidazole, chứa 2 nitơ như ketoconazole, miconazole, clotrimazole, econazole…) và triazole (chứa 3 nitơ: itraconazole, fluconazole, voriconazole).
Cơ chế tác dụng: thuốc gắn với phần heme của cytochrome P450, làm rối loạn các chức năng oxy hóa, ức chế 1,4α demethylase gây rối loạn tổng hợp ergosterol dẫn đến tổn thương màng tế bào.
Tác dụng không mong muốn: do cơ chế tác dụng với cytochrome P450, thuốc dễ có tương tác với các thuốc khác, ngoài ra thuốc cũng làm giảm sản xuất hormon steroid trong cơ thể (hormon thượng thận, sinh dục), những thuốc triazole ít gây giảm hormon hơn biazole tuy nhiên thuốc đắt hơn.
Thuốc nhóm allylamin: thuốc ức chế squalene epoxidase, một enzym quan trọng trong sinh tổng hợp ergosterol. Thuốc có tác dụng diệt nấm, phân bố ở cả da, tóc, móng. Độ dung nạp và độ an toàn của thuốc cao. Thường sử dụng terbinafin và naftifin để điều trị nấm da.
Các chất ức chế tổng hợp glucan (echinocandines): thuốc ức chế beta – (1, 3) – D- glucan synthase là enzyme tham gia tổng hợp glucan, một thành phần của thành tế bào nấm. Hiện có caspofungin đã được cho phép sử dụng. Thuốc có phổ tác dụng rộng, cả nấm men (trừ C.neoformans), nấm sợi và nấm lưỡng dạng. Thuốc được sử dụng điều trị những trường hợp aspergillosis kháng thuốc hoặc candidiasis hệ thống.
Phòng chống bệnh nấm.
Giảm nguồn bệnh: chẩn đoán sớm, điều trị triệt để bệnh nhân, động vật bị bệnh…
Giảm nguồn ô nhiễm nấm trong tự nhiên:
Tích cực vệ sinh môi trường, vệ sinh nơi ở, nơi làm việc.
Tiệt khuẩn đồ dùng của bệnh nhân (chăn màn, quần áo, vải trải giường…), xử lí chất thải của bệnh nhân theo những quy định chung.
Bảo vệ người lành:
Thực hiện nếp sống vệ sinh đề phòng nấm xâm nhập cơ thể như vệ sinh da, vệ sinh ăn uống. Hạn chế tiếp xúc với động vật, đất, nước, cây cối… Có biện pháp phòng hộ như đi găng tay, ủng bảo vệ, đeo khẩu trang…
Giảm các yếu tố nguy cơ: điều trị tốt các bệnh nội khoa, có chỉ định và theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc kháng sinh, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch. Phòng nhiễm HIV/AIDS…
Tăng cường dinh dưỡng, vitamin nâng cao sức đề kháng của cơ thể,
Có thể dùng thuốc phòng nấm trong một số trường hợp: trẻ sơ sinh, người dùng thuốc ức chế miễn dịch…
Phân loại nấm.
Phân loại sinh học: ngành nấm có vai trò y học chủ yếu nằm trong bốn lớp:
Lớp nấm Tiếp hợp (Zygomycetes) sinh bào tử tiếp hợp.
Lớp nấm Túi (Ascomycetes) sinh bào tử túi.
Lớp nấm Đảm (Basidiomycetes) sinh bào tử đảm.
Lớp nấm Bất toàn (Deuteromycetes hay “Fungi Imperfecti”) bao gồm những nấm không có bào tử hữu tính hoặc giai đoạn vô tính của nấm Đảm hoặc nấm Túi.
Phân loại theo nguồn nhiễm nấm:
Một số nấm đã thích ứng hoàn toàn với đời sống kí sinh, đa số nấm gây bệnh có nguồn gốc hoại sinh. Nguồn nhiễm rất khác nhau, con người có thể nhiễm nấm từ đất, nước, không khí, thực vật, từ động vật hoặc người bị bệnh, từ những người nhiễm nấm không triệu chứng. Theo nguồn nhiễm có thể phân thành các nhóm sau:
Nấm ngoại hoại sinh (exosprophytes): rất nhiều loài nấm sống trong đất, trên thực vật có thể kí sinh gây bệnh cho người như nấm da ưa đất, nấm nhị thể, tác nhân gây u nấm (Madurella mycetomatis…). Một số loại nấm kí sinh tùy ngộ như Aspergillus fumigatus, A.flavus, Fusarium, Scopulariopsis…, những nấm có màu như Alternaria, Cladosporium, Exophiala…
Nấm thượng hoại sinh (episaprophytes): một số nấm có thể hoại sinh trên da người bình thường. Ví dụ: Malassezia furfur (tỉ lệ người mang M.furfur có thể tới 100%).
Nấm nội hoại sinh: những nấm sống ở các xoang tự nhiên của người, gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Ví dụ: Candida albicans, Candida glabrata.
Nấm nội – ngoại hoại sinh (endo – exosaprophytes): là những nấm có khả năng sống hoại sinh ở ngoại cảnh và có thể sống trong các xoang tự nhiên của người và động vật. Ví dụ: Cryptococcus neoformans có thể sống trong diều chim bồ câu hoặc trong phân chim. Một số Candida (C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei…) là những nấm hoại sinh tùy ngộ ở người, động vật và có thể phân lập được ở ngoại cảnh (trong đất, hoa quả, ngũ cốc…).
Nấm kí sinh: một số nấm thích nghi với đời sống hoàn toàn kí sinh ở người như Microporum langeronii, Trichophyton violaceum, T.soudanense, T.rubrum..., lây truyền giữa người và người. Những nấm này khi có mặt trên đất cũng dựa vào nguồn dinh dưỡng có nguồn gốc từ người (vẩy da, lông, tóc… rụng).
