Bài giảng áp xe gan nhiễm khuẩn

Áp xe gan là tình trạng mưng mủ trong nhu mô gan, tổn thương thường hình cầu, có vỏ bọc, viêm mủ và hoại tử trong khối. 

Các xét nghiệm cần làm:

Bilan viêm: Công thức máu, máu lắng, CRP, procalcitonin (trong trường hợp nhiễm trùng nặng)

Xét nghiệm cơ bản: 

Đông máu cơ bản

Sinh hóa máu: Ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, GOT/GPT, Bilirubin TP, bilirubin TT, albumin, HbA1C (đối với bênh nhân có tiền sử ĐTĐ hoặc đường máu một mẫu cao).

Vi sinh: HIV, HBsAg, Anti HCV.

Cấy máu khi sốt cao > 38,5 độ (trước khi dùng kháng sinh)

Cấy mủ ổ áp xe

Điện tâm đồ

ELISA sán lá gan lớn, amip (trừ trường hợp áp xe gan sau RFA và TACE và khi cần chẩn đoán phân biệt).

Xét nghiệm giúp định hướng đường vào ổ áp xe:

Tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm ổ bụng.

X quang tim phổi

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (có thuốc cản quang) cân nhắc nếu cần thiết.

Chụp cộng hưởng từ ổ bụng (có dựng hình đường mật) nếu nghi ngờ áp xe gan có liên quan đến bệnh lý đường mật.

Nội soi đại tràng sau khi điều trị áp xe gan ổn định.

Điều trị:

Nguyên tắc điều trị          

Kháng sinh

Can thiệp dẫn lưu ổ áp xe + phẫu thuật

Điều trị theo nguyên nhân cụ thể.

Kháng sinh:

Lựa chọn kháng sinh phổ rộng, bắt đầu ngay (trước khi chọc hút áp xe).

Khi đã định danh vi khuẩn, cân nhắc thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Trường hợp nhiễm khuẩn vừa và nhẹ:

Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Thuốc	Liều
Lựa chọn đầu tiên
Kháng sinh ức chế Beta-lactam/beta-lactamase
Ampicillin-sulbactam	3g TM mỗi 6h
Piperracillin-tazobactam	3,375 hoặc 4,5g TM mỗi 6h
Ticarcillin-clavulanate	3,1g TM mỗi 4h
Phối hợp KS cephalosporin thế hệ III + metronidazole
Ceftazidim/cefotaxim phối hợp	3 – 6g TM mỗi 24h (điều chỉnh theo MLCT, xem thêm phụ lục)
Metronidazole	500 mg TM mỗi 8h
Lựa chọn thay thế
Phối hợp quinolone và metronidazole
Ciprofloxacin hoặc	400 mg TM mỗi 12h
Levofloxacin kết hợp	500 mg hoặc 750 mg TM mỗi 24h
Metronidazole	500 mg TM mỗi 8h

Thời gian dùng kháng sinh: Kháng sinh đường tĩnh mạch từ 10 – 14 ngày. 

Sau đó nếu tình trạng lâm sàng ổn định chuyển kháng sinh uống duy trì từ 3 – 4 tuần. Nếu kết quả cấy máu âm tính, lựa chọn kháng sinh uống sau: amoxicillin – clavulanate đơn độc hoặc nhóm quinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) phối hợp với metronidazole.

Trường hợp nhiễm khuẩn nặng (sepsis, severe sepsis):

Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis

Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ rang có từ 2 trở lên trong số các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng chung: Sốt > 38,3 độ Hạ thân nhiệt Nhịp tim > 90 lần/phút Thở nhanh Thay đổi ý thức Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20ml/kg/24 giờ) Tăng glucose máu (đường máu > 140 mg/dl hoặc > 7,7 mmol/l)

Dấu hiệu viêm: Tăng bạch cầu > 12.000/ml Hoặc giảm bạch cầu Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu non > 10% CRP > 2 lần bình thường Procalcitonin > 2 lần bình thường

Thay đổi huyết động: huyết áp (HA tâm thu 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó).

Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 Thiểu niệu cấp (nước tiểu Tăng creatinin > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 umol/l Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây) Giảm tiểu cầu (số lượng Bụng trướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột) Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dl hoặc 70 umol/l)

Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức Tăng lactat máu (> 1 mmol/l) Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)

 

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng

Nhiễm khuẩn gây tụt HA

Tăng lactat máu

Thiểu niệu (nước tiểu

Tổn thương phổi cấp P/F

Tổn thương phổi cấp P/F

Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 umol/l)

Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 umol/l)

Tiểu cầu

Rối loạn đông máu (INR > 1,5) 

Sử dụng kháng sinh

Carbapenem

Imipenem-cilastatin	500 mg TM mỗi 6h
Meropenem	1g mỗi 8h
Doripenem	500 mg TM mỗi 8h
Ertapenem	1g TM một lần/ngày

Chú ý :

Ertapenem tác dụng hạn chế đối với Acinobacter và Pseudomonas không được lựa chọn đối với nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm trùng bệnh viện

Liều kháng sinh phải điều chỉnh theo mức lọc cầu thận.

Can thiệp dẫn lưu mủ ổ áp xe qua da ( dưới hướng dẫn siêu âm hoặc ct scanner)

Tất cả các ổ áp xe gan (kể cả ổ áp xe nhỏ

Việc lựa chọn phương pháp can thiệp dẫn lưu mủ ổ áp xe gan được áp dụng linh hoạt trong thực hành lâm sàng, căn cứ vào các yếu tố sau: vị trí, kích thước, đặc điểm ổ áp xe, lâm sàng và theo nhận định của bác sỹ can thiệp.

Hai phương pháp can thiệp:  

Chọc hút ổ áp xe gan qua da

Chỉ định đối với ổ áp xe gan đơn độc kích thước

Kích thước kim chọc: 16 – 18G

Đánh giá đáp ứng: siêu âm bụng kiểm tra mỗi 2 ngày và chỉ định chọc hút áp xe tiếp nếu kích thước ổ áp xe > 5cm hoặc chuyển sang phương pháp dẫn lưu bằng sonde pigtail.

Can thiệp hiệu quả nếu: hết sốt, hết đau bụng, bilan viêm giảm, kích thước ổ áp xe trên siêu âm

Can thiệp thất bại: còn sốt, còn đau bụng, số lượng bạch cầu không giảm, không giảm kích thước ổ áp xe sau 3 lần chọc hút.  Những bệnh nhân này cân nhắc dẫn lưu ổ áp xe qua da bằng sonde pigtail.

Dẫn lưu ổ áp xe gan qua da bằng sonde pigtail dưới siêu âm

Chỉ định đối với kích thước ổ áp xe đơn độc > 5 cm hoặc áp xe gan nhiều ổ kích thước > 5 cm có thể dẫn lưu nhiều vị trí.

Kích thước sonde pigtail: 8 – 14F.

Chăm sóc sonde dẫn lưu:

Siêu âm kiểm tra sonde dẫn lưu mỗi 2 ngày

Bơm rửa sonde dẫn lưu hàng ngày (trường hợp mủ đặc).

Thay dây nối với sonde dẫn lưu và chai áp lực âm hàng ngày.

Chỉ định rút sonde dẫn lưu khi

Lượng dịch hoặc mủ dẫn lưu

Lâm sàng: không sốt, không đau bụng

Cận lâm sàng: giảm số lượng bạch cầu, giảm CRP

Kích thước ổ áp xe

Can thiệp thất bại:

Ổ áp xe gan vỡ

Chảy máu trong ổ bụng

Lâm sàng, cận lâm sàng không cải thiện sau 7 ngày.

Phẫu thuật  

Chỉ định:

Áp xe gan vỡ 

Viêm phúc mạc toàn thể

Bệnh lý phối hợp cần phẫu thuật

Vị trí ổ áp xe khó can thiệp qua da được.

Phương pháp dẫn lưu áp xe qua da thất bại.

Điều trị áp xe gan theo nguyên nhân (theo đường vào)

Áp xe gan đường mật

Xét nghiệm cần làm: 

Tìm dịch mật trong dịch áp xe.

Chụp MRI bụng (có dựng hình đường mật) nhằm xác định: 

Xem có tắc nghẽn đường mật hay không? Thường là do sỏi ống mật chủ, sỏi đường mật trong gan hoặc hiếm hơn là tắc nghẽn do u.

Có bệnh lý đường mật (như: viêm xơ đường mật hoặc viêm đường mật thiếu máu).

Điều trị: 

Giống điều trị áp xe gan chung.

Giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường mật (qua nội soi mật tụy ngược d ng)

Trường hợp áp xe gan liên quan đến viêm túi mât cấp 

Nếu viêm túi mật cấp mức độ trung bình (grade II theo Tokyo 2013): phẫu thuật cắt túi mật cấp + Kháng sinh toàn thân.

Nếu viêm túi mật cấp mức độ nặng (kèm theo suy tạng, grade III theo Tokyo 2013): dẫn lưu túi mật và ổ áp xe qua da + kháng sinh toàn thân.

Sau đó phẫu thuật cắt túi mật.

Ung thư áp xe hóa

Giống điều trị áp xe gan nhiễm khuẩn

Đánh giá lại ổ áp xe sau điều trị 1 tuần. Một số đặc điểm trên hình ảnh gợi ý ung thư áp xe hóa:

Vỏ dày

Ổ áp xe có vách ngăn

Ổ áp xe thông với đường mật

Huyết khối tĩnh mạch cửa và/hoặc có khí trong ổ áp xe.

Áp xe gan sau can thiệp thủ thuật (TACE, RFA)

Kháng sinh + dẫn lưu ổ áp xe (nếu cần)

Điều trị biến chứng         

Áp xe gan có thể gây ra các biến chứng sau:

Nhiễm khuẩn huyết: điều trị kháng sinh như phần nhiễm khuẩn nặng (phần 2.2.2)

Tràn mủ màng phổi do ổ áp xe vỡ vào màng phổi: kháng sinh + mở màng phổi dẫn lưu mủ (tham khảo ý kiến BS chuyên khoa hô hấp).

Vỡ ổ áp xe vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: chỉ định phẫu thuật.

Viêm nội nhãn cầu có thể gặp khi áp xe gan do Klebsiella pnneumoniae ở bệnh nhân đái tháo đường: phối hợp với BS chuyên khoa mắt.

Dinh dưỡng:

Tham khảo thêm ý kiến chuyên khoa dinh dưỡng.         

Tài liệu tham khảo

Qu K, Liu C, Wang ZX, et al. Pyogenic liver abscesses associated with non-metastatic colorectal cancers: an increasing problem in Eastern Asia. World J Gastroenterol 2012;18(23):2948—55.

Sugiyama M, Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary communication

Singh O, Gupta S, Moses S, Jain DK. Comparative study of catheter drainage and needle aspiration in management of large liver abscesses. Indian J Gastroenterol 2009;28(3):88—92

Anita Dutta, Sanjay Bandyyopadhyay, et al. Management of liver abscess. Medicine update 2012. Vol.22: 469 – 475

Lardière-Deguelte S, et al. Hepatic abscess: Diagnosis and management. Journal of  Visceral Surgery (2015)

Marianna G. Mavilia, Marco Molina and George Y. Wu. The Evolving Nature of Hepatic Abscess: A Review. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2016 vol. 4 | 158–168. 

Elias D, Di Pietroantonio D, Gachot B, Menegon P, Hakime A, De Baere T. Liver abscess after radiofrequency ablation of tumors in patients with a biliary tract procedure. Gastroenterol Clin Biol 2006;30(6—7):823—7

Guiu B, Deschamps F, Aho S, et al. Liver/biliary injuries following chemoembolisation of endocrine tumours and hepatocellular carcinoma: lipiodol vs. drug-eluting beads. J Hepatol 2011;56(3):609—17

Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Goldberg SN. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology 2003;226(2):441—51

Phụ lục: liều kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 theo mức lọc cầu thận

Thuốc	Mức lọc cầu thận (ml/phút)
	>50 (bình thường)	10 – 50
Cefotaxim	1 – 2g mỗi 6h	1 – 2g mỗi 8 – 12h	1 – 2g mỗi 12 – 24h
Ceftriaxon	1 – 2g mỗi 12 – 24h	Không thay đổi	Không thay đổi
Ceftazidime	1 – 2g mỗi 8h	1 – 2g mỗi 12 – 24h	0,5 – 1g mỗi 24 – 48h
Cefepime	1 – 2g mỗi 8 – 12h	0,5 -2g mỗi 12 – 24h	0,25 – 1g mỗi 24h