Đại cương
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non alcoholic fatty liver disease – NAFLD) được định nghĩa là tình trạng tích luỹ mỡ dưới dạng triglycerid quá mức ở gan (> 5% tế bào gan). NAFLD chia làm 2 nhóm chính: (1)gan nhiễm mỡ không do rượu đơn thuần (non-alcoholic fatty liver – NAFL) hoặc (2) viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis – NASH), đặc trưng bởi quá trình thoái hoá tế bào gan, viêm tiểu thuỳ có hoặc không kèm xơ hoá quanh khoảng cửa, cuối cùng có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan.
NAFLD và đặc biệt là NASH có mối liên quan rõ rệt với béo phì (béo bụng, béo trung tâm) và hội chứng rối loạn chuyển hóa ( rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2, rối loạn lipid máu), tăng huyết áp.
NASH có nguy cơ cao dẫn đến xơ hóa, xơ gan cao hơn NAFLD và có nguy cơ ung thư gan.
Chẩn đoán
Các xét nghiệm cần làm
XN cơ bản: CTM, ĐMCB, sinh hóa, HBsAg, anti HCV
HbA1c, mỡ máu, Bilirubin toa,TT, Protein, Albumin , GGT, acid Uric
Tỉ lệ GOT/ GPT
Siêu âm bụng
Chụp cắt lớp vi tính: trong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt u gan với gan nhiễm mỡ khu trú.
Lưu ý là các biện pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và CT không giúp phân biệt NAFL và NASH.
Sinh thiết gan:
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NAFLD, đặc biệt là chẩn đoán NASH và đánh giá giai đoạn xơ giúp tiên lượng.
Mô bệnh học dựa trên 2 thang điểm:
Mức độ hoạt động của NASH dựa trên % tế bào gan thoái hoá mỡ, mức độ viêm tiểu thuỳ và tế bào gan trương to dạng bóng (balloon)
Mức độ xơ hoá.
Sinh thiết gan không cần chỉ định cho các bệnh nhân tình cờ phát hiện gan nhiễm mỡ trên siêu âm, không có triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm men gan bình thường.
Nên sinh thiết gan ở các bệnh nhân:
NAFLD có hội chứng chuyển hoá
Hoặc có điểm xơ hóa cao
Hoặc có các bệnh lý gan khác kèm theo cần phân biệt.
Các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập
NAFLD Fibrosis Score: xem phụ lục 1
Chỉ số > 0.85 gợi ý xơ hoá gan tiến triển, chỉ số
Chỉ số > 0.676 xác định có xơ hoá tiến triển với độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 97%.
HAIR index: xem phụ lục 2. ≥ 2 độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 89%
BAAT index: xem phụ lục 3
Nhiều tác giả sử dụng các tiêu chuẩn sau:
Vòng bụng ≥ 102 cm đối với nam , ≥ 88 cm đối với nữ
Đường máu ≥ 6,1 mmol/ l
Triglycerid máu ≥ 1,7 mmol/ l
Giảm Cholesterol trọng lượng phân tử cao ( HDL – Cholesterol ):
Huyết áp ≥ 135/ 80 mmHg
Cytokeratin – 18 ( CK 18) trong huyết thanh: độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 87% đối với viêm gan nhiễm mỡ.
Chẩn đoán phân biệt
Để chẩn đoán NAFLD cần phải có bằng chứng về tình trạng nhiễm mỡ gan (trên chẩn đoán hình ảnh hoặc mô bệnh học) và phải loại trừ được các nguyên nhân thứ phát gây tích luỹ mỡ ở gan khác như:
Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu ( uống > 20 g Alchol/ ngày đối với nữ; > 30 g / ngày đối với nam)
Viêm gan vi rút C (genotyp 3)
Viêm gan tự miễn
Bệnh lý gan do rối loạn chuyển hóa (ứ sắt, ứ đồng,thiếu hụt alpha 1antitrypsin).
Thuốc: amiodarone, methotrexate, tamoxifen, corticosteroids
Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai
Hội chứng Reye
Nhịn đói
Cần lưu ý là NAFLD có thể phối hợp với các bệnh lý ở gan khác như viêm gan vi rút.
Cần loại trừ các nguyên nhân tăng men gan tạm thời ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ đơn thuần.
Điều trị
Do NAFL không kèm tình trạng viêm gan có tiên lượng tốt nên điều trị chỉ hạn chế ở các bệnh nhân NASH.
Thay đổi lối sống
Giảm cân nặng : đối với người có BMI ≥ 30 bằng chế độ ăn giảm calo kết hợp tăng cường hoạt động thể lực.
Ăn giảm 25% lượng calo hàng ngày (người bình thường trung bình khoảng 2500 calo/ ngày)
Tránh sử dụng acid béo đa và đường fructose có trong thức ăn nhanh và nước giải khát
Tăng lượng acid báo không bão hoà có omega 3, omega 6.
Trường hợp bệnh nhân béo phì nặng có thể phải áp dụng các biện pháp cơ học khác như nội soi đặt bóng hơi trong dạ dày hoặc phẫu thuật thắt đai dạ dày giảm béo…
Hạn chế sử dụng rượu, bia.
Tập thể dục mức độ trung bình, 3 – 4 lần/ tuần (tối thiểu 200 phút/ tuần), đạt được tăng nhịp tim khoảng 60 – 75% mức tối đa theo tuổi.
Đánh giá lại hiệu quả của thay đổi lối sống sau 6 tháng, nếu vẫn chưa đạt hiệu quả, có thể áp dụng thêm các biện pháp khác như dùng thuốc.
Thuốc được khuyến cáo điều trị nash
Thiazolidinedione – thuốc làm giảm đề kháng insulin
Pioglitazone được khuyến cáo sử dụng để điều trị các bệnh nhân NASH có kèm đái tháo đường. Liều được sử dụng từ 30 – 45mg/ ngày.
Vitamin E – thuốc chống oxy hoá
Vitamin E với liều 800 đơn vị/ ngày đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng mô bệnh học ở bệnh nhân NASH không có đái tháo đường. Thuốc được khuyến cáo dung ở nữ.
Thuốc có thể có tác dụng để điều trị nash ( không có khuyến cáo nhưng ở một số nghiên cứu có tác dụng )
Acid Ursodeoxycholic (UDCA)
Liều dùng: 28 – 35mg/kg cho thấy cải thiện đáng kể và ổn định nồng độ ALT, cải thiện mức độ kháng insulin và thang điểm xơ nhưng không cải thiện về mô bệnh học.
Acid béo có omega-3
Acid béo có omega-3 có đặc tính chống viêm, chống ô xy hoá và chống thoái hoá mỡ.
Pentoxifilline
Có cải thiện men gan và mô bệnh học giữa nhóm dùng Pentoxifilline so với giả dược.
Thuốc không hiệu quả đối với nash
Metformin và Statin không làm cải thiện rõ rệt trên mô bệnh học, vì vậy không được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân NASH.
Tuy nhiên Statin vẫn được chỉ định để điều trị các tình trạng rối loạn chuyển hoá kèm theo.
Điều trị tình trạng rối loạn chuyển hoá
Kiểm soát tốt tình trạng rối loạn đường máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác được khuyến cáo nếu có.
Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng của và xơ gan
Khi NASH tiến triển đến giai đoạn xơ gan, cần sàng lọc phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày, ung thư gan định kỳ nhằm phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng này.
Theo dõi NASH: xem phụ lục 4
Tài liệu tham khảo
Claus Niederau (2016), “ NAFLD and NASH ” , Hepatology , p 567 – 595
EASL–EASD– EASO, Clinical Practice Guiline for the manegment of non – alcoholic fatty disease, Journal of Hepatology 2016
Naga Chalasani, MD, Zobair Younossi, MD et al (2012), “ The Diagnosis anhd Manegement of Non – alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Disease, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association ”, The Americal Journal of Gastroenterology
Douglas LaBrecque ( 2012), “ Nonalcohlic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis” , World Gastroenterology Organisation Global Guidelines.
David E. Cohen, Frank A. Anania (2009), “Nonalcoholic Fatty Liver Disease”, Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, Mc Graw Hill, p.467-472
Malcolm K. Robinson, Norton J. Greenberger (2009), “Treatment of obesity: The Impact of Bariatric surgery”, Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, Mc Graw Hill, p.210-221
E.Kuntz, H. D. Kuntz (2008), “Metabolic disorders and storage diseases”, Hepatology – Textbook and Atlas, Springer, p.595-605
Shivakumar Chitturi, Geoffrey C. Farrell, Etsuko Hashimoto, Toshiji Saibara, George K.K. Lau and Jose D.Solland (2007), “Non-alcoholic Fatty Liver Disease in the Asia-Pacific Region: Definitions and Overview of Proposed Guidelines”, J Gastroenterol Hepatol. ;22(6):778-87
Brent A. Neuschwander-Tetri (2006), “NASH”, Zakim and Boyer’s Hepatology – A textbook of liver disease, Saunders Elsevier p.1031-63
Naga Chalasani et al (2012), “The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association”, Hepatology, Vol.55, No.6, 2012
Vlad Ratziu (2013), “Pharmacological agents for NASH”, Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 10, 676–685
Phụ lục
Nafld fibrosis score:
Tính theo công thức = -1.675 + 0.037 x tuổi (năm) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x rối loạn dung nạp Glucose/đái tháo đường (nếu có = 1, không = 0) + 0.99 x AST/ALT – 0.013 x số lượng tiểu cầu (x109/l) – 0.66 x albumin (g/dl)
Hoặc có thể tính tự động trên trang web: http://nafldscore.com) [1]
Hair index:
Tăng HA, ALT>40U/l, kháng Insulin
(Hypertension, ALT, Insulin resistance)
≥ 2 độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 89%
Baat index:
BMI > 28, tuổi > 50, ALT > 2 x UNL, tăng Triglycerit (BMI, Age, ALT, Incresed Triglycerides)
Sơ đồ theo dõi nash
Các xét nghiệm về thoái hóa mỡ: Fatty Liver Index, Steato test, NAFLD Fat Score
Xét nghiệm men gan: ALT, AST, GGT
Tăng bất kỳ ALT, AST hoặc GGT
Xét nghiệm về xơ hóa: NAFLD Fibrosis Score, Fibrotest, FibroMeter
Nguy cơ thấp: không có hoặc xơ hóa trung bình
Nguy cơ trung bình/ cao: có xơ hóa nhiều hoặc xơ gan
