Bài giảng tầm soát phát hiện sớm ung thư, tổn thương tiền ung thư đại- trực tràng

Tầm soát ở người bình thường

Tuổi bắt đầu sàng lọc

Mọi người từ 50 – 75 tuổi

Người 76 – 85 tuổi, quyết định sàng lọc phụ thuộc:

Tình trạng sức khoẻ chung (bệnh nhân đủ sức khoẻ để có thể điều trị nếu phát hiện K đại tràng và không có bệnh lý nặng khác làm hạn chế tiên lượng sống)

Kết quả sàng lọc trước

Không khuyến cáo sàng lọc cho người > 85 tuổi

Chiến lược sàng lọc UTĐTT ở các nước châu Á – Thái Bình Dương dựa trên thang điểm nguy cơ

Thang điểm đánh giá nguy cơ ung thư đại trực tràng (Asia Pacific Risk Score). Lưu ý là áp dụng phân tầng nguy cơ chỉ dành cho các đối tượng không có triệu chứng lâm sàng.

Thang điểm nguy cơ ung thư đại trực tràng Asia Pacific
Yếu tố nguy cơ	Tiêu chuẩn	Điểm
Tuổi	50 – 69 tuổi	2
	> 70 tuổi	3
Giới tính	Nam	1
	Nữ	0
Tiền sử gia đình	Họ hàng bậc 1 với người bị CRC	2
Hút thuốc lá	Đang hoặc đã từng hút	1
	Không hút	0
Đánh giá: nguy cơ thấp: 0 – 1; nguy cơ trung bình: 2 – 3; nguy cơ cao: 4 – 7

Người có nguy cơ ung thư đại tràng từ trung bình đến cao cần nội soi đại tràng toàn bộ

Người có nguy cơ đại tràng thấp có thể tiến hành xét nghiệm FIT hàng năm, nếu FIT dương tính thì sẽ tiến hành nội soi đại tràng toàn bộ

Sàng lọc ở người đã nội soi đại tràng 1 lần

Tỷ lệ bỏ sót tổn thương của nội soi đại tràng

Bằng nội soi đại tràng toàn bộ ánh sáng trắng thông thường, tỷ lệ bỏ sót tổn thương polyp từ 5% đến 24%.

Ung thư giữa khoảng (interval cancer)

Là ung thư phát hiện được giữa 2 lần nội soi đại tràng. Ung thư giữa khoảng có thể là: (1) tổn thương ung thư mới, (2) tổn thương bị bỏ sót bởi lần nội soi trước, (3) tổn thương đã được cắt bỏ nhưng còn sót và (4) kết quả sinh thiết sai. 

Chất lượng của nội soi ban đầu có liên quan đến nguy cơ ung thư giữa khoảng. Nếu nội soi lần đầu chuẩn bị không đạt yêu cầu, US Multi Society Task Force (USMSTF) khuyến cáo soi lại trong vòng 1 năm.

Khuyến cáo của các nước châu á – thái bình dương

	Kết quả lần soi trước
	Không polyp	Nguy cơ thấp	Nguy cơ cao (1)
Nhật	≤ 3 năm
Hàn Quốc	5 năm (2)		3 năm (3)
Australia	10 năm (4)	5 năm	3 năm (5)

(1) yếu tố nguy cơ cao: có bất kì đặc điểm sau: (i) ≥ 3 u tuyến, (ii) có ít nhất 1 u tuyến > 10mm, (iii) có u tuyến nhú hoặc ống nhú, (iv) u tuyến có loạn sản độ cao, (v) có polyp răng cưa > 10mm (chỉ hướng dẫn của Hàn Quốc)

(2) thời gian sàng lọc có thể ngắn hơn nếu chất lượng lần nội soi trước không cao hoặc có dấu hiệu nguy cơ cao ở lần nội soi trước nữa.

(3) thời gian sàng lọc có thể ngắn hơn nếu chất lượng của lần nội soi trước kém, hoặc dựa vào các dấu hiệu của lần nội soi, cắt polyp không hoàn toàn, tình trạng bệnh nhân, tiền sử gia đình và tiền sử bệnh tật.

(4) nội soi mỗi 10 năm và test phân FOBT ít nhất mỗi 2 năm

(5) Nội soi tiếp trong vòng 1 năm nếu bệnh nhân có ≥ 5 u tuyến.

Do điều kiện thực tế tại Việt Nam, khoa Tiêu hoá thấy việc áp dụng chiến lược sàng lọc UTĐTT của Hàn Quốc là phù hợp nhất.

Sàng lọc ở bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ utdtt  

BN mổ cấp cứu vì UTDTT hoặc BN chưa được soi hết toàn bộ đại tràng (vì u gây tắc nghẽn không nội soi được), cần nội soi đại tràng đánh giá sau 3 – 6 tháng từ khi phẫu thuật.

BN đã nội soi toàn bộ đại tràng trước khi mổ và đã phẫu thuật cắt UTDTT, cần nội soi đại tràng lại lần 1 sau 1 năm. Nếu kết quả bình thường, sẽ soi lại lần 2 sau 3 năm (năm thứ 4). Nếu kết quả vẫn bình thường, sẽ soi lại sau mỗi 5 năm. Nếu phát hiện ra adenoma, soi lại định kỳ hàng năm. 

Xét nghiệm CEA định kì 3 – 6 tháng/ lần trong 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng cho tới 5 năm. CT ngực, bụng hoặc tiểu khung: hàng năm cho tới 5 năm

Sàng lọc utđtt ở các đối tượng đặc biệt

Người có tiền sử gia đình UTDTT hoặc polyp đại tràng

Nếu họ hàng bậc 1 mắc UTDTT hoặc adenoma tiến triển được chẩn đoán ở độ tuổi

Nếu họ hàng bậc 1 mắc UTĐTT, hoặc adenoma tiến triển được chẩn đoán ở tuổi > 60 tuổi, cần nội soi đại tràng khi BN tuổi 40. 

Hội chứng đa polyp tuyến gia đình (fap)

Sàng lọc đại trực tràng: 

Nội soi đại tràng mỗi 1 – 2 năm, bắt đầu từ 10 hoặc 11 tuổi và liên tục suốt đời ở những người mang gen đột biến

Khi phát hiện có u tuyến, cần nội soi đại tràng hàng năm cho đến khi cắt đại tràng

Phẫu thuật chỉ định khi u tuyến có số lượng lớn, bao gồm u tuyến loạn sản độ cao

Tầm soát dạ dày:

Nội soi đường tiêu hoá trên bắt đầu khi đa polyp đại trực tràng được phát hiện hoặc khi đến tuổi 25 – 30 (tuỳ thuộc điều kiện nào đến trước).

Khoảng thời gian theo dõi tuỳ thuôc phân loại Spigelman 

Ung thư tuyến giáp: siêu âm vùng cổ hàng năm bắt đầu khi 25 – 30 tuổi

U xơ (desmoid tumor): CT hoặc MRI nếu có yếu tố nguy cơ (tiền sử gia đình u mô bì và vị trí đột biến ở APC)

Hội chứng lynch (hnpcc – ung thư đại trực tràng không đa polyp di truyền)

Nội soi đại trực tràng: mỗi 1- 2 năm bắt đầu từ tuổi 20 – 25 

Dạ dày – ruột non: nội soi tiêu hoá trên bắt đầu từ 30 tuổi, nhắc lại mỗi 2 – 3 năm

Hệ tiết niệu: tổng phân tích nước tiểu hàng năm

Hệ thần kinh: thăm khám lâm sàng hàng năm

Tuỵ: chưa có khuyến cáo vì không đủ dữ liệu

Tử cung, buồng trứng: lấy mẫu tế bào cổ tử cung và siêu âm đầu dò âm dạo hàng năm sau tuổi 30 – 35 hoặc 5 – 10 năm trước thời điểm chẩn đoán của thành viên nhỏ tuổi nhất trong gia đình mắc ung thư tử cung, buồng trứng. Cân nhắc cắt tử cung, buồng trứng toàn bộ sau khi đã sinh đẻ đủ.

Đối tượng có khả năng mắc hội chứng ung thư di truyền (hereditary cancer syndrome)

Có > 10 u tuyến trong 1 lần thăm khám: nên nội soi trong vòng 3 năm sau khi cắt polyp, đánh giá khả năng FAP

Ung thư đại tràng hoặc nhiều polyp tuyến ở một họ hàng bậc 1 dưới 60 tuổi, hoặc có từ 2 họ hàng bậc 1 ở mọi lứa tuổi, hoặc có nhiều trường hợp mắc ung thư có liên quan đến hội chứng Lynch/ HNPCC (CRC, ung thư nội mạc tử cung, buồng trứng, ruột non, tá tràng, dạ dày, khung chậu, thận, tử cung, ung thư mật, tuỵ, ung thư não (glioblastoma), u tuyến hoặc ung thư tuyến nhầy): nên soi đại tràng mỗi 3- 5 năm từ 40 tuổi hoặc sớm hơn 10 tuổi so với trường hợp trẻ nhất mắc bệnh.

Bệnh lý viêm ruột ibd (viêm loét đại trực tràng chảy máu, crohn)

Nội soi đại tràng với sinh thiết để phát hiện loạn sản mỗi 1 – 2 năm, bắt đầu từ 8  – 10 năm sau khi khởi phát triệu chứng

Sinh thiết bổ sung ở những chỗ hẹp hoặc khối u

Cắt polyp nếu có

Hội chứng peutz jeghers

Nội soi tiêu hoá trên, nội soi đại tràng toàn bộ mỗi 2- 3 năm, bắt đầu sau tuổi thiếu niên

Tầm soát tổn thương ruột non (chụp ruột non CT, MRI, nội soi viên nang…) mỗi 1 – 3 năm, bắt đầu sau tuổi thiếu niên.

Sàng lọc u tuỵ (MRI, SA nội soi) mỗi 1 – 2 năm, bắt đầu tuổi 25 – 30 tuổi.

Chụp vú (mamography hoặc MRI) hàng năm, bắt đầu từ 25 tuổi

Khám, siêu âm tinh hoàn hàng năm, bắt đầu từ 10 tuổi

Siêu âm đầu dò âm đạo hàng năm nếu, bắt đầu từ 18 tuổi (nếu có thể).

Hội chứng đa polyp thanh thiếu niên (jps- juvenile polyposis syndrome)

Nội soi đại tràng mỗi 1 – 3 năm, bắt đầu từ 15 tuổi

Hội chứng đa polyp răng cưa (sps– serrated polyposis syndrome)

Nội soi đại tràng toàn bộ mỗi 1- 3 năm

Tài liệu tham khảo

James E. Allison; “The role of fecal occult blood testing in screening for colorectal cancer”, Practical gastroenterology 2007

B.Joseph Elmunzer et al; “Effect of Flexible Sigmoidoscopy-based screening on incidence and mortality of colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”, PloS Med 2012;9:e1001352

L.Hol, M. E. van Leerdam; “Colon tumors and colonoscopy”, Endoscopy 2008; 40:843-848

J J Y Sung et al; “An updated Asia Pacific concensus recommendations on colorectal cancer screening”, GUT 2014

Geoffrey Ku et al, “Management of colon cancer: resource-stratified guidelines from the Asian Oncology Summit 2012”, Lancet Oncol 2012; 13: e470–81 

US preventive services task force, “Screening for colorectal cancer – US preventive services task force recommendation statement”, JAMA. 2016;315(23):2564-2575  

Yasushi Sano et al, “Colorectal cancer screening of the general population in East Asia”, Digestive Endoscopy 2016; 28: 243–249  

Lieberman DA et al. “Guidelines for  Colonoscopy surveillance screening and polypectomy: a consensusupdate by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer”. Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):844-57.

Douglas K Rex et al, “American College of Gastroenterology guidelines for Colorectal cancer screening 2008”,  Am J Gastroenterol 2009; 104:739–750  

Takahisa Matsuda et al, “ Surveillance colonoscopy after endoscopic treatment for colorectal neoplasia: From the standpoint of the Asia–Pacific region”, Digestive Endoscopy 2016; 28: 342– 347

Eric P. van der Stok et al, “Surveillance after curative treatment for colorectal cancer”, Nature Reviews Clinical Oncology 14, 297–315 (2017)

Douglas K. Rex et al, “Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients from the U.S. Multi Society Task Force on Colorectal Cancer “, Am J Gastroenterol 2017; doi:10.1038/ajg.2017.174 

Priyanka Kanth et al, “Hereditary Colorectal Polyposis and Cancer Syndromes: A Primer on Diagnosis and Management”, Am J Gastroenterol 2017; doi:10.1038/ajg.2017.212 

Phụ lục 1  – các phương pháp sàng lọc  ung thư đại trực tràng

Gồm 2 nhóm: (1) các xét nghiệm phân (gFOBT, FIT) và (2) nội soi hoặc CĐHA. 

Gfobt (guaiac-based faecal occult blood test)

Xét nghiệm phát hiện hoạt động peroxidase của nhân heme (tự do hoặc gắn trong hemoglobine). Khi có nhân heme, acid guaiac đã được hygrogen peroxide sẽ bị khử oxy để tạo ra màu xanh. Ngoài hemoglobin, heme có mặt ở thịt đỏ, hoặc hiện tượng peroxidase có thể xuất hiện khi có nước hoa quả hoặc các loại rau như củ cải, súp lơ xanh -> gây gFOBT dương tính giả.  gFOBT kém nhậy và kém đặc hiệu so với nội soi.

Fit (faecal immunochemical test)  

FIT vượt trội hơn so với gFOBT về cả độ nhậy và độ đặc hiệu. FIT là xét nghiệm định lượng, ngưỡng cut-off 100ng/ml đủ nhậy và đủ đặc hiệu cho UTĐTT. FIT không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn. Xét nghiệm mới FIT- DNA, hiện chưa áp dụng cộng đồng.

Nội soi đại tràng sigma:  

Ưu điểm: (1) chuẩn bị tối thiểu, đơn giản hơn, không phải gây mê và (2) nguy cơ tai biến thấp hơn soi đại tràng toàn bộ.

Nhược điểm: (1) không quan sát được đoạn cao đại tràng, (2) nếu phát hiện polyp -> phải soi đại tràng toàn bộ. Phân tích hệ thống của Elmunzer -> soi đại tràng sigma làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do UTĐTT là 18% và 28%, tuy nhiên không là giảm tỷ lệ ung thư đại tràng phải, nếu áp dụng thì cần phối hợp với XN phân.

Soi đại tràng toàn bộ  

Kĩ thuật vàng để sàng lọc. Làm giảm nguy cơ UTĐTT từ 53% – 68% Tuy nhiên đây là kĩ thuật xâm nhập, cần chuẩn bị tốt, có thể phải gây mê, có nguy cơ rủi ro biến chứng lớn ( tuỳ nguồn lực từng nơi để cân nhắc áp dụng.

Lưu ý rằng hiệu quả của việc nội soi sàng lọc CRC phụ thuộc vào chất lượng của quá trình nội soi đại tràng toàn bộ. Chất lượng của nội soi đại tràng phụ thuộc vào chỉ định phù hợp, chuẩn bị ruột sạch, thời gian rút dây soi từ van Bauhin ra đến hậu môn (> 8 phút), tỷ lệ phát hiện adenoma, khả năng cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương tiền ung thư, khoảng thời gian để soi đánh giá lại phù hợp.

Chụp đại tràng cắt lớp

Có thể phát hiện tổn thương polyp u > 10mm. Hiện nay chưa đủ dữ liệu nên không khuyến cáo sàng lọc UTĐTT. Chỉ áp dụng cho các trường hợp không thể nội soi đại tràng.

Phụ lục 2 –  chiến lược sàng lọc  ung thư đại trực tràng của mỹ

Phương pháp	Tần suất	Chú thích
Các xét nghiệm phân
gFOBT	Hàng năm	Bằng chứng từ các nghiên cứu RCT với mục tiêu đánh giá là tỷ lệ tử vong Nên sử dụng các test phiên bản độ nhạy cao (Hemoccult SENSA) hơn các thế hệ cũ (Hemoccult II), có thể tiến hành tại nhà
FIT	Hàng năm	Độ chính xác cao hơn gFOBT, có thể làm với một mẫu bệnh phẩm, có thể tiến hành tại nhà
FIT-DNA	1 hoặc 3 năm	Độ đặc hiệu thấp hơn FIT nhưng độ nhậy cao hơn FIT
Các xét nghiệm quan sát trực tiếp
Nội       soi đại tràng	Mỗi 10 năm	Bằng chứng từ các nghiên cứu thuần tập tiến cứu với mục tiêu đánh giá là tỷ lệ tử vong
Nội       soi đại tràng sigma	Mỗi 5 năm	Bằng chứng từ các nghiên cứu RCT với mục tiêu đánh giá là tỷ lệ tử vong Nội soi đại tràng sigma ít lợi ích hơn khi kết hợp với FIT hoặc khi so sánh với các chiến lược sàng lọc khác. Kĩ thuật này đang ít áp dụng dần ở mỹ.
CT đại tràng	Mỗi 5 năm	Hiện vẫn chưa đủ bằng chứng về nguy cơ tiềm tàng của các dấu hiệu ngoài đại tràng có liên quan
Soi ĐT sigma kết hợp FIT	Soi ĐT sigma mỗi 10 năm và FIT hàng năm	Bằng chứng từ nghiên cứu RCT với mục tiêu đánh giá là tỷ lệ tử vong (phân tích dưới nhóm)

Hội tiêu hoá Mỹ (ACG) phân ra 2 loại xét nghiệm: (1) xét nghiệm giúp ngăn ngừa CRC (soi đại tràng) và (2) xét nghiệm giúp phát hiện CRC (FIT). Họ khuyến khích lựa chọn nội soi đại tràng toàn bộ mỗi 10 năm, bắt đầu ở tuổi 50 (45 nếu người Mỹ da đen). Đối với người từ chối nội soi đại tràng, FIT nên được tiến hành hàng năm.

Phụ lục 3 –  khuyến cáo của mỹ  cho  lần nội soi đại tràng tiếp theo

Thời điểm nội soi đại tràng lần 2: phụ thuộc kết quả lần nội soi đại tràng đầu tiên.  

Khuyến cáo USMSTF về khoảng thời gian nội soi đại tràng theo kết quả nội soi lần đầu
Kết quả nội soi lần đầu	Khoảng thời gian khuyến cáo
Không có polyp	10 năm
Polyp tăng sản nhỏ (	10 năm
1 – 2 u tuyến ống nhỏ (	5 – 10 năm
3 – 10 u tuyến ống	3 năm
> 10 u tuyến
1 hoặc nhiều u tuyến ống 10mm	3 năm
1 hoặc nhiều u tuyến nhung mao	3 năm
U tuyến với loạn sản độ cao	3 năm
Polyp phẳng răng cửa (sessile serrated polyp)	5 năm
Polyp phẳng răng cửa ≥10mm hoặc có loạn sản hoặc u tuyến răng cưa	3 năm
Hội chứng đa polyp răng cưa	1 năm

Định nghĩa: Hội chứng đa polyp răng cưa theo WHO: có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

(1) tối thiểu 5 polyp răng cưa từ manh tràng đến đại tràng sigma với trên 2 polyp > 10mm; (2) polyp răng cưa bất kì từ manh tràng đến đại tràng sigma và có tiền sử gia đình hội chứng đa polyp răng cửa và (3) > 20 polyp răng cửa mọi kích thước ở toàn bộ đại tràng.

Tầm soát sau lần nội soi thứ 2

NSĐT lần 1	NSĐT lần 2	NSĐT sau
LRA – polyp u tuyến nguy cơ thấp (1-2 polyp u tuyến	HRA	3 năm
	LRA	5 năm
	Không polyp u tuyến	10 năm
HRA – polyp u tuyến nguy cơ cao (≥ 3 polyp u tuyến, polyp u tuyến ≥ 1cm, u tuyến nhung mao hoặc loạn sản độ cao)	HRA	3 năm
	LRA	5 năm
	Không polyp u tuyến	5 năm

Phụ lục 4 – chiến lược sàng lọc ung thư đại trực tràng ở các nước châu á

Quốc gia	Tuổi bắt đầu	Chiến lược khuyến cáo
		FOBT	Soi ĐT sigma	Soi ĐT toàn bộ
Hồng Công	50	Mỗi 1- 2 năm	Mỗi 5 năm	Mỗi 10 năm
Nhật bản	> 40	Mỗi 1- 2 năm	Nếu FOBT (+)	Nếu FOBT (+)
Hàn Quốc	> 50	1 năm 1 lần	Nếu FOBT (+)	Nếu FOBT (+)
Singapore	> 50 – sớm hơn nếu nguy cơ cao	1 năm 1 lần	Mỗi 5 năm (gợi ý kết hợp FOBT)	Mỗi 10 năm
Đài Loan	> 50	Mỗi 2 năm	Nếu FOBT (+)	Nếu FOBT (+)
Thái Lan	Ko hướng dẫn, BN nguy cơ cao > 50 tuổi	Mỗi 1 – 2 năm nếu được làm	Không rõ	Mỗi 10 năm

Phụ lục 5 – phân loại spigelman

Cho đa polyp tá tràng ở BN có đa polyp tuyến gia đình (FAP)

Tiêu chuẩn		Điểm
	1	2	3
Số lượng polyp	1 – 4	5 – 20	> 20
Kích thước polyp (mm)	1 – 4	5 – 10	> 10
Mô bệnh học	U tuyến	U tuyến – nhung mao	Nhung mao
Loạn sản	Nhẹ	Trung bình	Cao

 

Giai đoạn	Điểm	Nội soi tiếp sau
Giai đoạn 0	0	4 năm (tối đa 5 năm)
Giai đoạn I	1 – 4	3 năm (tối đa 5 năm)
Giai đoạn II	5 – 6	2 – 3 năm
Giai đoạn III	7 – 8	6 – 12 tháng (tối đa 1-2 năm)
Giai đoạn IV	9 – 12	6 – 12 tháng (tối đa 1-2 năm)