bài giảng ung thư biểu mô tế bào gan

Tầm soát hcc:

Những người cần tầm soát ung thư gan:

Người có nguy cơ rất cao cần được tầm soát 3 tháng 1 lần: xơ gan do viêm gan virus B hoặc virus C

Người có nguy cơ cao cần được tầm soát 6 tháng 1 lần: viêm gan virus B, virus C mạn, xơ gan không do virus viêm gan B, C

Các phương pháp tầm soát

Siêu âm ổ bụng  và xét nghiệm AFP

PIVKAII, AFP-L3 cân nhắc ở  một số trường hợp

12 tháng cân nhắc chụp CLVT, MRI ở đối tượng có nguy cơ rất cao?

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định HCC

Chẩn đoán giai đoạn xơ gan theo Child Pugh

Đánh giá tình trạng thể lực PS(Performance Status)

Chẩn đoán giai đoạn ung thư gan: theo BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System. 

Đánh giá vị trí khối u gan: để cân nhắc lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ hay phẫu thuật.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn Bộ Y Tế (2014):

Bằng chứng giải phẫu bệnh 

CT scan /MRI có hình ảnh  điển hình của HCC và  AFP ≥400ng/ml

CT scan /MRI có hình ảnh  điển hình của HCC,  AFP ≤400ng/ml – cân nhắc tìm bằng chứng giải phẫu bệnh.

Chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn hội gan mật Châu Âu và Hội Gan mật Mỹ ( có tính chất tham khảo):

Mô bệnh học hoặc tế bào học là HCC

Phương pháp không xâm nhập chỉ áp dụng với bệnh nhân xơ gan (còn viêm gan mạn???) : CT scan có cản quang, MRI có tiêm đối quang từ: hình ảnh điển hình HCC: ngấm thuốc mạnh thì động mạch và rửa thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn.

u

u ≥ 2 cm: CT scan hoặc MRI có tiêm thuốc

 

Hình 13-1: Chẩn đoán HCC theo khuyến cáo hội Gan mật Châu Âu 2012

Các xét nghiệm và thăm dò:

CTM, ĐMCB

Sinh hóa máu: ure, glucose, creatinin, Protein, Albumin, Canxi, ALT, AST, GGT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, điện giải đồ, AFP.

HBsAg, anti HCV, Anti HIV.

HBV DNA, HBeAg, HBeAb nếu HBsAg dương tính. HCV RNA, HCV genotype nếu anti HCV dương tính.

Siêu âm Doppler ổ bụng, chụp CT Scan gan 3 pha hoặc MRI gan mật ổ bụng (có pha Diffusion).

Nội soi dạ dày đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị.

Điện tâm đồ.

Các bilan di căn nếu có nghi ngờ: ChụpX quang tim phổi, xạ hình xương hoặc CTscan ngực…

Điều trị                

Cơ bản theo hướng dẫn BCLC- vị trí u- AASLD, EALS, JSH

Điều trị chung:      

Điều trị xơ gan và các biến chứng xơ gan theo phác đồ

Điều trị viêm gan virus B, C

Phẫu thuật cắt gan:

Chỉ định: BCLC 0-A         

U gan giai đoạn T1, T2. Tốt nhất với u ≤ 3 cm, ≤ 3 khối, các khối ở cùng một phân thùy gan

U gan ≤  3 cm nhưng gần mạch máu, đường mật tiên lượng  khó RFA thì đều cân nhắc phẫu thuật

Chưa có xơ gan hoặc child- Pugh A.

Không có cổ trướng. 

Bilirubin bình thường. 

Chưa có tăng áp lực tĩnh mạch  cửa: chưa giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày

Tiểu cầu > 100G/l

Không có các bệnh lý nội khoa nặng

Phẫu thuật ghép gan:

U gan 3 khối nhưng ≤ 3cm hoặc một khối ≤ 5 cm ( tiêu chuẩn Milan)

Bệnh nhân ở giai đoạn muộn hơn có thể được điều trị hạ bậc để đáp ứng tiêu chuẩn Milan

Phá hủy khối u qua da    

Phá hủy khối u bằng đốt sóng cao tần ( RFA-  radio frequency thermal ablation)

Tiêm cồn khối u gan (PEI- percutaneous ethanol injection)

Các phương pháp khác: phá hủy khối u bằng sóng Microwave, đông lạnh, laser…

Đốt sóng cao tần (RFA)

Chỉ định: khối u không có điều kiện phẫu thuật BCLC 0-A

U gan ≤ 3 khối, mỗi khối ≤ 3 cm

U gan một khối kích thước 3-5 cm cần được TACE trước

U gan ở vị trí khó cần được bơm dịch hoặc kết hợp với PEI

Chống chỉ định 

Khối lớn > 7 cm 

RL đông máu: PT

Xơ gan Child- Pugh C, bilirubin > 51mmol/l

Huyết khối TMC, TM trên gan, xâm lấn đường mật chính, di căn ngoài gan

Có các bệnh lý nội khoa nặng: đang nhiễm trùng, suy tim, suy thận hoặc có thai

Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng hoặc màng phổi trong khi  RF khối u gan: Khối u gan ở vị trí sát vòm hoành, mặt dưới gan, gần thận, ống tiêu hóa… cần được bơm dịch ổ bụng hoặc bơm dịch màng phổi trước khi RF để tránh tổn thương các tạng lân cận. Trước và sau thủ thuật, cần dùng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.

Tiêm cồn qua da ( Percutaneous ethanol injection- PEI)

Chỉ định: U gan nhỏ ở vị trí khó thực hiện kỹ thuật RFA hoặc được sử dụng phối hợp với RFA

Hiệu quả với u

Tiêm cồn phối hợp với RFA: U gan 1 khối

Lượng cồn tiêm vào khối u mỗi lần từ 2- 10 ml, tổng lượng cồn  được tính theo công thức: V (ml) = 4/3 x 3,14 x (r+0,5)³. (V là thể tích cồn tiêm vào, r là bán kính khối u theo cm). 

Thường dùng cồn 99,5%.Cồn được tiêm vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm. Kim được lưu lại sau tiêm cồn vài phút để giảm đau và tránh rò cồn.

Có thể tiến hành tiêm cồn nhiều lần vào những vị trí khác nhau của khối u

Nút mạch hóa chất (tace).

Nút mạch hóa chất là phương pháp được sử dụng phổ biến, kết hợp giữa tiêm vào vào động mạch gan các hóa chất có tác dụng gây độc tế bào như 5- FU, 5- FUDR, cisplatin, Doxorubicin thường có trộn với Lipiodol và sau đó là nút động mạch nuôi khối u bằng các chất như gelfoam, coin, polivinyl alcohol. 

Gần đây, sử dụng hạt Drug Eluting Bead (TACE – DEB) làm dẫn chất vận chuyển hóa chất chống ung thư  và gây tắc mạch cho thấy những kết quả tích cực.

Chỉ định:

U gan 1 khối

U gan 3≤ khối, kích thước  ≤  5 cm

Chống chỉ định 

Khối u >10 cm

RL đông máu: PT

Có xơ gan Child- Pugh C

Di căn xa hoặc xâm lấn vào mạch máu lớn

Huyết khối hoàn toàn TM cửa, trong trường hợp huyết khối một thùy hoặc phân thùy nút mạch  không có giá trị vì tăng khả năng suy gan sau nút mạch.

Dị ứng thuốc nút mạch

Khối u không tăng sinh mạch.

Điều trị xạ trị:        

Xạ trị tại chỗ qua đường động mạch: sử dụng hạt vi cầu tải chất phóng xạ qua đường động mạch gan vào khối u.

Các chất phóng xạ sử dụng: Yttrium- 90, 131I- Lipiodol, Rheium-188…

Chỉ định: 

BN có CĐ ghép gan

BN ngoài chỉ định ghép gan chưa có xâm lấn TMC và di căn ngoài gan, điều trị để hạ bậc vào danh sách ghép gan

U gan giai đoạn muộn, huyết khối nhánh TMC

Chống chỉ định: 

Điểm thể lực ECOG >2

U gan>10 cm

Huyết khối thân chung TMC, di căn ngoài gan

Xơ gan Child Pugh C, tăng ALTMC nặng, rối loạn đông máu nặng

Shunt gan – phổi>20%, bất thường giải phẫu ĐM gan

Điều trị toàn thân:

Sorafenib: 

Chỉ định: 

Khối u giai đoạn muộn ( BCLC C)

Các khối u vượt quá chỉ định điều trị tại chỗ

Chức năng gan còn tốt: xơ gan Child- Pugh A

Liều lượng: 200- 400mg,  hai lần trong ngày.

Rapamycin, erlotinib, geftinib, cetuximab, bribanib alaniate… đang trong quá trình thử nghiệm  

Đánh giá đáp ứng điều trị 

Theo dõi  tình trạng thể lực,  chức năng gan , AFP, chụp CLVT gan hoặc MRI. 

Đánh giá đáp ứng khối u sau các phương pháp  điều trị tại chỗ theo tiêu chuẩn mRECIST ( sau RFA, TACE, PEI): Đánh giá sự thay đổi khối u theo chỉ tiêu đánh giá đáp ứng khối u rắn cải tiến (Modified Response Evaluation Criteria in Solid TumorsmRECIST) của Hội Gan Mật Hoa Kỳ (AASLD)

Chụp CT scan hoặc MRI: đặc điểm không tăng sinh mạch được dùng để đánh giá hiệu quả TACE và RFA, PEI… Sau RFA đặc điểm không ngấm thuốc thì động  mạch của tổn thương là đặc trưng của vùng hoại tử đông.

Thời gian theo dõi: 1 tháng sau RFA. Nếu sau 1 tháng khối u gan hoại tử hoàn toàn thì kiểm tra mỗi 3 tháng trong 2 năm, nếu không có tái phát thì khoảng cách kiểm tra định kỳ là 6 tháng.

Đánh giá trên chụp CT scan hoặc MRI: Khối u gan đã được RF c n ngấm thuốc hoặc chưa đạt được diện hoại tử cần thiết (đường kính vùng hoại tử phải lớn hơn đường kính khối u 1 cm) cần điều trị lại. 

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BCLC

Hình 13-2: Hướng dẫn điều trị theo BCLC

Tài liệu tham khảo

EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma (2012).Journal of Hepatology, 56:  908–943 

AASLD Practice Guideline. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Management of hepatocellular carcinoma: an update.  Hepatology, 53(3): 1020 -2

Kudo. Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular Carcinoma Differ between Japan, United State, and Europe (2015) . Liver Cancer 2015;85-95

AASLD guidelines for  the treatment of  hepatocellular carcinoma 2017. Julie Heimbach, MD, Laura MD and Andrew Zhu. Hepatology

Japan Society of Hepatology: Clinical Pratice guidenines for hepatocllular carcinoma (2013 version) Kanehara, Tokyo, Japan 2013 

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng y học hạt nhân ( ban hành kèm theo Quyết định số 5204/QĐ-BYT ngày 18/12/2014)

Phụ lục

Hệ thống phân loại Ung thư gan Barcelona (BCLC)
Giai đoạn	PS	Giai đoạn khối u	Phân độ Okuda	Chức năng gan
A: ung thư sớm
A1	0	1 khối	I	Không TALTMC, bilirubin bình thường
A2	0	1 khối	I	Có TALTMC, bilirubin bình thường
A3	0	1 khối	I	Có TALTMC, bilirubin bất thường
A4	0	3 khối	I-II	Child-Pugh A-B
B: trung bình	0	Khối lớn, nhiều khối	I-II	Child-Pugh A-B
C: tiến triển	1-2*	Xâm lấn mạch hoặc di căn ngoài gan*	I-II	Child-Pugh A-B
D: cuối	3-4**	Bất kì	III**	Child-Pugh C**

Giai đoạn A và B: Đáp ứng mọi tiêu chuẩn

Giai đoạn C: Ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn *: PS 1-2 hoặc xâm lấn mạch máu/di căn ngoài gan

Stage D: Ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn**: PS 3-4 hoặc giai đoạn Okuda III/Child-Pugh C

Bảng phân loại tnm cho hcc ( ajcc 2010)

Phân loại T	Định nghĩa
T1	1 khối và không có xâm lấn mạch máu
T2	1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng không khối nào quá 5 cm
T3a	Nhiều khối >5 cm
T3b	1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan
T4	Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi mật hoặc di căn vào phúc mạc tạng
Giai đoạn	T	N	M
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
IIIa	T3a	N0	M0
IIIb	T3b	N0	M0
IIIc	T4	N0	M0
Iva	T  bất kỳ	N 1	M0
Ivb	T  bất kỳ	N bất kỳ	M1

 

Thang điểm đánh giá toàn trạng (Performance status – PS)
Độ 0	Hoạt động thể lực không hạn chế (Karnofsky 90-100)
Độ 1	Hạn chế hoat động thể lực gắng sức nhưng vẫn có thể hoạt động thể lực nhẹ nhàng hoặc trong điều kiện tĩnh tại (việc nhà nhẹ nhàng, việc văn phòng) (Karnofsky 70-80)
Độ 2	Tự vệ sinh cá nhân nhưng không làm việc được. (Karnofsky 50-60)
Độ 3	Hạn chế trong việc tự vệ sinh cá nhân, phải nằm trên giường hoặc ghế hơn 50% thời gian thức trong ngày. (Karnofsky 30-40)
Độ 4	Hoàn toàn phụ thuộc. Không thể vệ sinh cá nhân. Hoàn toàn nằm trên giường hoặc ghế. (Karnofsky 10-20)

 

Đánh giá  đáp ứng khối u sau các phương pháp điều trị tại chỗ – tiêu chuẩn mRECIST

Tổn thương đích                           Đáp ứng hoàn toàn (complete response – CR): không còn hình ảnh ngấm thuốc thì động mạch trong bất kì khối u nào. Đáp ứng một phần (partial response – PR): giảm ít nhất 30% tổng kích thước tổn thương đích (vùng ngấm thuốc thì động mạch). Bệnh giai đoạn duy trì (stable disease – SD) : giữa giai đoạn đáp ứng một phần và giai đoạn tiên triển Bệnh tiến triển (progressive disease – PD): tăng ít nhất 20% kích thước tổn thương đích (vùng ngấm thuốc)