Bài giảng viêm gan virus c

Chẩn đoán viêm gan virus c 

Chẩn đoán xác định viêm gan virus c cấp: 

Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng

HCV RNA (+), anti-HCV (-) 

HCV RNA (+), có chuyển đảo anti HCV từ (-) sang (+)

Chẩn đoán xác định viêm gan virus c mạn

Anti HCV (+) và HCV RNA (+) hoặc HCV core- Ag (+)

Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ hóa gan, xơ gan (sinh thiết: viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc FibroScan, APRI, FIB-4 có xơ hóa F2- F3, F4 (PHỤ LỤC 2)

Điều trị viêm gan virus c cấp:

Lưu ý 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi

Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.

Điều trị đặc hiệu: 

Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp

Xem xét điều trị khi có những biểu hiện bệnh nặng hơn, đe dọa tính mạng

Theo dõi nếu HCV RNA vẫn (+) sau tuần thứ 12  thì có chỉ định điều trị bằng các thuốc kháng virus trực tiếp( DAAs) như viêm gan virus C mạn.

Genotype 1,4,5,6: kết hợp Sofosbuvir và Ledipasvir

Cho mọi genotypes: Sofosbuvir và Daclatasvir

Thời gian điều trị:  8 tuần, SVR được đánh giá sau 12, 24 tuần điều trị

Điều trị viêm gan vi rus c mạn

Mục tiêu điều trị    

Đạt được đáp ứng virus bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (

Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV: viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.

Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.

Chỉ định:               

Tất cả các BN mắc bệnh gan mạn tính còn bù hoặc mất bù do HCV: HCV RNA dương tính và antiHCV dương tính, chưa hoặc đã từng được điều trị, nếu không có chống chỉ định thì nên được điều trị. 

Lựa chọn ban đầu là phác đồ các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs).

Chuẩn bị trước điều trị   

Xét nghiệm tìm các nguyên nhân khác: HBV, rượu

Xác định kiểu gen của HCV

Đánh giá mức độ nặng của bệnh gan

Đánh giá tình trạng xơ hóa gan: các phương pháp không xâm nhập (Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI) hoặc sinh thiết gan.

Không cần đánh giá tình trạng xơ hoá gan nếu như xơ gan rõ. 

Đánh giá tình trạng xơ gan bằng thang điểm Child – Pugh.

Sàng lọc ung thư gan bằng aFP, SA hoặc CT, MRI ổ bụng

Các xét nghiệm khác:

Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ 

X-Quang phổi, điện tim 

Test định tính thử thai với BN nữ trong độ tuổi sinh sản. 

Tư vấn cho bệnh nhân:

Tránh rượu bia

Bệnh nhân phải sử dụng các biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị và 6 tháng sau điều trị.

Đường lây nhiễm HCV để phòng lây nhiễm cho cộng đồng và tránh tái nhiễm, Biến chứng của bệnh viêm gan virus C. Hiệu quả, tác dụng không mong muốn của thuốc. Lợi ích của tuân thủ điều trị

Các thuốc điều trị (chi tiết bảng 1 phụ lục 1)      

Các nhóm thuốc kháng virus trực tiếp ( Direct Acting Antivirals- DAAs):

Nhóm NS 3/4A: Protease Inhibitors: Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir, Ritonavir- boosted Paritaprevir, Gazoprevir

Nhóm NS5A Inhibitor: Ledipasvir, Velpatasvir, Ombitasvir, Elbasvir, Daclatasvir

Nhóm NS5B Polymerase Inhibitor: Sofosbuvir, Dasabuvir

Ribavirin (RBV):

Typ 1, 4, 6: 75kg: 1200mg/ ngày

Typ 2,3: 800mg/ngày

Các thuốc kháng virus trực tiếp được cấp phép ở Châu Âu

Tên	Dạng trình bày	Cách dùng (uống)
Sofosbuvir	Viên chứa 400mg sofosbuvir	1 viên/ ngày( sáng)
Sofosbuvir/ledipasvir	Viên chứa 400mg sofosbuvir và 90 mg ledipasvir	1 viên/ ngày( sáng)
Sofosbuvir/velpatasvir	Viên chứa 400mg sofosbuvir và 100 mg velpatasvir	1 viên/ ngày( sáng)
Paritaprevir/ombitasvir/ Ritonavir	Viên chứa 75mg Paritaprevir ,12.5 ombitasvir và 50 mg  Ritonavir	1 viên/ ngày( sáng)
Dasabuvir	Viên chứa 250 mg dasabuvir	1 viên x 2 lần/ ngày( sáng hoặc tối)
Grazoprevir/elbasvir	Viên chứa 100 mg Grazoprevir và 50 mg elbasvir	1 viên/ ngày( sáng)
Daclatasvir	Viên chứa 30 hoặc 60 mg daclatasvir	1 viên/ ngày( sáng)
Simeprevir	Viên chứa 150 mg simeprevir	1 viên/ ngày( sáng)
Ribavirin	Viên chứa 200 mg ribavirin	2 viên vào buổi sáng và 3 viên vào buổi tối nếu cân nặng 3 viên vào buổi sáng và 3 viên vào buổi tối nếu cân nặng ≥75 kg

Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn ở bệnh nhân không xơ gan

Xem bảng 2 phụ lục 1

Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn ở bệnh nhân xơ gan còn bù Child Pugh A 

Xem bảng 3 phụ lục 1

Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn ở bệnh nhân xơ gan mất bù Child Pugh B, C 

Xem bảng 4 phụ lục 1

Chống chỉ định     

Phác đồ có các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs):

Chưa có khuyến cáo điều trị thuốc DAAs cho bệnh nhân

Phụ nữ có thai

Sofosbuvir thận trọng ở bệnh nhân có suy thận

Chống chỉ định dùng sofosbuvir ở bệnh nhân dùng amiodaron

Các thuốc nhóm NS3-4A protease inhibitor như simeprevir, ritonavir- boosted paritaprevir hoặc gazoprevir không sử dụng cho bệnh nhân có xơ gan child B, C hoặc có xơ gan mất bù trước đó.

Phác đồ có Ribavirin

Chống chỉ định tuyệt đối:

Thiếu máu nặng (hemoglobin

Phụ nữ có thai hoặc không dùng biện pháp tránh thai. Đang cho con bú.

Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng.

Suy tim không kiểm soát được.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Chống chỉ định tương đối:

Có xét nghiệm bất thường về huyết học: Hemoglobin

Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (> 132 µg/L).

Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).

Bệnh mạch vành nặng.

Điều trị viêm gan virus c ở một số trường hợp đặc biệt

Người bệnh viêm gan virus c đồng nhiễm hiv

Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan virus C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4).

Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA  dưới ngưỡng ức chế (

Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV.

Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan virus C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV (Phụ lục 3).

Người bệnh đồng nhiễm hbv/hcv

Điều trị viêm gan virus C  bằng các DAAs.

Phối hợp thêm thuốc kháng virus viêm gan B nucleosis analogue nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml ở bệnh nhân có HBeAg (-), hoặc ≥ 20.000UI/ml ở bệnh nhân có HBeAg(+).

Chú ý tương tác thuốc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận. Người bệnh cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này. (Phụ lục 3)

Người bệnh có bệnh thận mạn tính

Xem bảng 4 phụ lục 1

Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl):

                                        (140 – tuổi) x cân nặng (kg)

CrCl (ml/phút)  = ——————————————————–

                             [creatinin/máu (mg%) x 72], nếu là nữ x 0,85

Đổi đơn vị: µmol/L x 0,0113 = mg/dL = mg%

Người bệnh đồng nhiễm lao/hcv       

Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan virus C.

Điều trị viêm gan virus C.

Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và rifampicin (Phụ lục 3).

Người bệnh viêm gan c có ung thư biểu mô tế bào gan:

Điều trị viêm gan C có làm giảm tái phát HCC ỏ bệnh nhân sau RF và phẫu thuật khi theo dõi lâu dài chưa rõ ràng. Những bệnh nhân có xơ hóa gan nặng cần được điều trị  theo hướng dẫn tùy theo genotype.

Nhiều  báo cáo cho thấy không có bằng chứng điều trị DAAs làm tăng tỷ lệ tái phát  HCC ở người bệnh sau RF hoặc phẫu thuật 

Người bệnh viêm gan c có ung thư biểu mô tế bào gan:     

Viêm mạch hệ thống do tự kháng thể lạnh có tăng tế bào lympho B : phác đồ điều trị viêm gan C không có INF và thuốc ức chế miễn dịch như Rituximab, kháng thể đơn dòng..

Có sự liên quan giữa viêm gan virus C và u lympho non Hodgkin d ng tế bào B: phác đồ R- CHOP, Rituximab và  phác đồ không có INF

Có mối liên quan giữa viêm gan virus C và bệnh thận mạn(viêm cầu thận màng, tự kháng thể, viêm thận kẽ):  thuốc điều trị virus C và rituximab, lọc huyết tương, corticoid, cyclophosphamide

Theo dõi tác dụng không mong muốn của điều trị:

Theo dõi tác dụng không mong muốn

Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị viêm gan C,  ribavirin, điều trị các bệnh kèm theo. Các thuốc DAAs có một số tác dụng phụ nhẹ, thường tự khỏi.

Đối với người bệnh đang sử dụng các thuốc khác cần lưu ý tương tác thuốc giữa thuốc đang sử dụng với thuốc điều trị viêm gan virus C (Phụ lục 3).

Xử trí tác dụng phụ thiếu máu của ribavirin

Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch:

Hb

Hb 8,5-10g/dL: ribavirin 50% cho đến liều 200mg/ngày.

Hb

Đối với người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch ổn định: Giảm liều RBV nếu Hb giảm trên 2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liều mà Hb

Theo dõi đáp ứng điều trị

Trong quá trình điều trị cần theo dõi đáp ứng điều trị thông qua các xét nghiệm (Phụ lục 3).

Điều trị khỏi:         

Điều trị khỏi bệnh là khi đạt đáp ứng virus bền vững sau 12 tuần kết thúc điều trị (đạt SVR 12). Cần theo dõi sau khi ngưng điều trị 24 tuần bằng định lượng HCV RNA để bảo đảm không tái phát.

Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi:

Theo dõi biến chứng HCC (kể cả người bệnh chưa điều trị), đặc biệt ở người bệnh có độ xơ hóa gan từ F3 trở lên: bằng siêu âm bụng và AFP mỗi 3-6 tháng. Có thể xem xét sử dụng các xét nghiệm: AFP-L3, PIVKA-II để phát hiện sớm HCC.

Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV (tiêm chích ma túy) hoặc có tăng men gan trở lại: cần kiểm tra lại xét nghiệm định lượng HCV RNA để phát hiện bệnh tái phát hoặc nhiễm HCV mới.

Điều trị lại đối với người bệnh thất bại điều trị (bảng 6- phụ lục 1).

Trường hợp thất bại điều trị là khi không đạt được đáp ứng virus bền vững ở tuần thứ 12 sau kết thúc điều trị.

BN thất bại với IFN  và ribavirin: điều trị theo genotypes đã đề cập. 

BN genotype 1 thất bại với phác đồ bộ 3(IFN- ribavirin và telaprevir, boceprevir hoặc simeprevir), sẽ được điều trị lại bằng kết hợp: sofosbuvir + ledipasvir, hoặc sofosbuvir + velpatasvir,  hoặc sofosbuvir + daclatasvir với ribavirin 12 tuần

BN thất bại với DAAs, sẽ được điều trị lại với phác đồ không có INF  và có dùng ribavirin 12 tuần ( METAVIR F0-F2)  hoặc 24 tuần nếu F 3 hoặc xơ gan

BN thất bại với sofosbuvir đơn độc hoặc sofosbuvir + ribavirin hoặc sofosbuvir+ INF+ ribavirin: được điều trị kết hợp sofosbuvir + ledipasvir ( genotypes 1,4,5,60), sofosbuvir  + velpatasvir ( mọi genotypes), ritonavir- paritaprevir,  ombitasvir + dasabuvir ( genotype 1), ritonavir- paritaprevir +  ombitasvir ( genotype 4), gazoprevir + elbasvir ( genotype 1 hoặc 4: 24 tuần, F0- F2, HCVRNA> 800.000 IU/ml, sofosbuvir + daclastasvir  ( mọi genotypes) hoặc sofosbuvir + simeprevir ( genotype 4)

Genotypes 1 và 4 thất bại với sofosbuvir và simeprevir: điều trị kết hợp sofosbuvir + ledipasvir, sofosbuvir + velpastasvir, sofosbuvir + daclatasvir

Genotypes 1 và 4 thất bại với NS 5A inhibitor như ledipasvir, velpatasvir, ombitasvir, elbasvir hoặc daclatasvir: điều trị lại kết hợp sofosbuvir, ritonavir- paritaprevir,  ombitasvir hoặc ombitasvir + dasabuvir ( genotype 1). Kết hợp sofosbuvir hoặc ritonavir- paritaprevir+  ombitasvir ( genotype 4). Sofosbuvir, grazoprevir + elbasvir ( genotype 1,4). Sofosbuvir, simeprvir + daclatasvir + ribavirin ( genotype 1,4)- 12 tuần F0-2 hoặc  24 tuần  nếu F3 hoặc có xơ gan

Genotypes 2,3,5,6 thất bại với NS5A inhibitor như ledipasvir, velpatasvir, daclatasvir được điều trị lại kết hợp sofosbuvir + velpatasvir + ribavirin 24 tuần. 

Ngừng điều trị      

Ngừng điều trị khi người bệnh có các tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng.

Trường hợp kết quả định lượng HCV RNA trên ngưỡng tại tuần thứ 4 của quá trình điều trị thì cần xét nghiệm định lượng HCV RNA tại tuần thứ 8. Nếu HCV RNA tăng >10 lần (> 1 log10 IU/ml) ngừng điều trị với phác đồ đang sử dụng.

Xem xét chuyển đổi phác đồ điều trị khác hiệu quả hơn.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế ; “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C”, Quyết định số 5012/QĐ-BYT (2016)

European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. JOURNAL OF HEPATOLOGY

AASLD, “Recommendations for Testing, Managing and Treating Hepatitis C” (2016)

Phụ lục 1: các bảng

Bảng 1. Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C

Tên thuốc	Dạng bào chế	Liều dùng
Ribavirin (RBV)	Viên nang 200, viên nén 400 và 500mg	1000 mg cho người dưới 75kg;  1200mg cho người trên 75kg; uống hàng ngày trong 12, 24 tuần tùy phác đồ (giảm liều nếu có tác dụng bất lợi)
Sofosbuvir (SOF)	Viên nén 400mg	1 viên/ngày, uống, buổi sáng (không sử dụng cho người bệnh có mức lọc cầu thận 2).
Daclatasvir (DCV)	Viên nén 30mg, 60mg	1 viên/ngày, uống, buổi sang
Sofosbuvir/ Ledipasvir (LDV)	Viên nén chứa 400mg SOF /90mg LDV	1 viên/ngày, uống, buổi sáng, tránh các thuốc kháng axít
Sofosbuvir/ Velpatasvir (VEL)	Viên nén chứa 400mg SOF /100mg VEL	1 viên/ngày, uống, buổi sang
Paritaprevir (PTV)/ Ombitasvir (OBV)/ Ritonavir	Viên nén chứa: 75mg PTV/12,5mgOBV/ 50mg ritonavir	2 viên/ngày, uống, buổi sáng, uống trong bữa ăn
Dasabuvir (DSV)	Viên nén 250mg	2 viên/ngày, uống, 1 viên buổi sáng, 1 viên buổi chiều, uống trong bữa ăn.
Simeprevir (SMV)	Viên nang 150 mg	1 viên/ngày, uống trong bữa ăn
Grazoprevir (GZR)/elbasvir (EBR)	Viên nén chứa Grazoprevir 100mg /elbasvir 50mg	1 viên/ngày

 

Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không xơ gan

Kiểu gen	SOF/LDV	SOF +DCV	SOF +RBV	GZR/EBR	SOF/VEL	SMV + SOF	PTV/OBV /r + DSV	PTV/OBV/ r
1a	12 tuần	12 tuần	Không	12 tuần	12 tuần	12 tuần	12 tuần (+RBV)	Không
1b	12 tuần	12 tuần	Không	12 tuần	12 tuần	12 tuần	12 tuần	Không
2	Không	12 tuần	12 tuần	Không	12 tuần	Không	Không	Không
3	Không	12 tuần	24 tuần	Không	12 tuần	Không	Không	Không
4	12 tuần	12 tuần	Không	12 tuần	12 tuần	12 tuần	Không	12 tuần (+RBV)
5,6	12 tuần	12 tuần	Không	Không	12 tuần	Không	Không	Không

 

Bảng 3. phác đồ điều trị viêm gan vi rút c mạn trên người bệnh xơ gan còn bù (child pugh a)

Kiểu gen	SOF/LDV	SOF + DCV	SOF+RBV	GZR/EBR	SOF/VEL	SMV + SOF	PTV/OBV /r + DSV	PTV/OBV/ r
1a	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	Không	12 tuần	12 tuần	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	24 tuần (+RBV)	Không
1b	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	Không	12 tuần	12 tuần	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	12 tuần (+RBV)	Không
2	Không	12 tuần	16 – 20 tuần	Không	12 tuần	Không	Không	Không
3	Không	24 tuần ± RBV	Không	Không	12 tuần	Không	Không	Không
4	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	Không	12 tuần	12 tuần	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	Không	24 tuần (+RBV)
5,6	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	Không	Không	12 tuần	Không	Không	Không

Bảng 4. Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ gan mất bù

(bao gồm suy gan vừa và nặng, child pugh b hoặc c)

	SOF+RBV	SOF/LDV	SOF/DCV	SOF/VEL
Kiểu gen 1,4,5,6		24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
Kiểu gen 2	16-20 tuần	Không	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
Kiểu gen 3		Không	24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

Lưu ý:

Đối với phác đồ có sử dụng RBV thì khởi đầu với liều 600mg, tăng liều dần theo cân nặng nếu người bệnh dung nạp tốt.

Điều trị DAAs trên người bệnh xơ gan mất bù cần được theo dõi tại cơ sở điều trị chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

Bảng 5. điều trị viêm gan vi rút c ở người bệnh có bệnh thận mạn tính

Tình trạng	Xử trí
CrCl 50-80 mL/phút	Điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường
CrCl 30-50 mL/phút	RBV 200-400mg/ngày với kiểu gen 2, 3, 6 Sử dụng DAAs để điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường:
CrCl	RBV 200 mg/ngày cho kiểu gen 2, 3, 6 Chỉ sử dụng các DAAs: Elbasvir 50mg/Grazoprevir 100mg x 12 tuần cho kiểu gen 1, 4 OBV/PTV/r+DSV x 12 tuần cho kiểu gen 1b OBV/PTV/r+DSV + RBV (200mg/ngày) cho kiểu gen 1a
Ghép thận	Người bệnh đã ghép thận: không có chỉ định điều trị với interferon. Chuẩn bị ghép thận: điều trị viêm gan C trước ghép thận.

Phụ lục 2

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN BẰNG SINH THIẾT GAN VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP

(Ban hành kèm theo Quyết định số          /QĐ-BYT ngày      tháng      năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Bảng điểm Metavir	FibroScan
F0-Không xơ hóa.	F0: 1-5 kPa
F1-Xơ hóa khoảng cửa không có vách ngăn	F1: 5-7 kPa
F2-Xơ hóa khoảng cửa với vài vách ngăn	F2: 7,1-9,5 kPa
F3-Nhiều vách ngăn nhưng chưa có xơ gan	F3: 9,6-12,5 kPa
F4- xơ gan.	F4: >12,5 kPa

 

APRI

           AST của bệnh nhân x 100 /AST giới hạn trên mức bình thường theo phòng XN

APRI =  —————————————————————————————

                                                 Tiểu cầu (G/L)

APRI

APRI 0,5 – 1,0 : F2

APRI 1,0 – 2 : F3

APRI >2 : F4

(AST giới hạn trên mức bình thường theo phòng XN: thường bằng 40 UI/L)

FIB-4 (Fibrosis -4)

FIB-4:	: F0-F1
FlB-4: 1,45 – 3,25	: đánh giá thêm bằng Fibroscan
FIB > 3,25	: F2-F4

Phân loại xơ gan theo Child-Pugh

Nội dung	Điểm số
	1	2	3
Bilirubin toàn phần mg/dL (µmol/L)		2-3 (34-50)	> 3 (> 50)
Albumin huyết thanh g/L (µmol/L)	> 35 (> 507)	28-35 (406-507)
INR hoặc Thời gian Prothrombine (giây: s)		1,71-2,30	> 2,30
		4-6	> 6
Cổ trướng	Không	Nhẹ/trung bình (đáp ứng với lợi tiểu)	Nặng (Không đáp ứng với thuốc lợi tiểu)
Hội chứng não gan	Không	Mức độ I-II (hoặc có thể kiểm soát với thuốc)	Mức độ III-IV (hoặc không phục hồi)

Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C: 10-15 điểm

Xơ gan mất bù: Child Pugh B hoặc C

Phụ lục 3 các xét nghiệm cần theo dõi trước, trong và sau điều trị viêm gan vi rút c mạn

(Ban hành kèm theo Quyết định số           /QĐ-BYT ngày         tháng         năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Chú thích phụ lục 3:

*Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng phát hiện tại tuần thứ 4 của điều trị, cần làm HCV RNA tại tuần thứ 8. Nến HCV RNA tăng trên 1log₁₀IU/ml: phải ngừng điều trị

Đối với các trường hợp cần kéo dài thời gian điều trị đến 24 tuần, cần xét nghiệm công thức máu, các chức năng gan, thận mỗi 4 tuần và xét nghiệm HCV RNA định lượng khi kết thúc điều trị ở tuần thứ 24.

Chuyển gửi mẫu máu hoặc bệnh nhân lên tuyến trên để xác định kiểu gen trước khi điều trị đối với cơ sở y tế chưa làm được xét nghiệm này

Phụ lục 4 tương tác giữa thuốc điều trị viêm gan vi rút c và các thuốc khác

(Ban hành kèm theo Quyết định số           /QĐ-BYT ngày         tháng         năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Thuốc	Thuốc kết hợp	Ảnh hưởng khi kết hợp	Khuyến cáo xử trí
PegIFN/RBV	AZT	Tăng nguy cơ thiếu máu	Thay thế AZT bằng ARV khác
Sofosbuvir (SOF)	Amiodarone	Làm chậm nhịp tim	Chỉ sử dụng amiodarone khi không sẵn có thuốc thay thế và theo dõi chặt chẽ
	Các thuốc kích thích CYP3A: thuốc chống co giật (phenobacbital, phenotoin, carbamazepine, oxcarbazepin); rifampicin, tipranavir	Giảm nồng độ SOF, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV	Không sử dụng SOF cùng với thuốc chống co giật, rifampicin Không sử dụng SOF cùng với tipranavir
Ledipasvir (LDV)	TDF TDF + PI/r	Tăng độc tính đối với thận	Theo dõi mức lọc cầu thận, không sử dụng LDV cùng TDF nếu mức lọc cầu thận
	Các thuốc giảm acid	Giảm hấp thu LDV do đó giảm nồng độ của LDV	Uống SOF/LDV cách thuốc kháng acid 4 giờ, cách giờ hoặc cùng giờ thuốc đối kháng thụ thể H2; cùng giờ với thuốc ức chế proton
Daclatasvir (DCV)	Các thuốc kích thích CYP3A như thuốc chống co giật (phenobacbital, phenotoin,	Giảm nồng độ DCV do đó giảm hiệu quả điều trị HCV	Không sử dụng DCV cùng các thuốc chống co giật, rifampicin. Tăng liều DCV lên 90 mg/ngày khi điều trị người bệnh nhiễm HIV đang

 

	carbamazepine, oxcarbazepin); rifampicin, ARV (EFV, NVP)		điều trị phác đồ có các thuốc kích thích CYP3A như EFV.
	Sử dụng SOF/LDV với các thuốc ức chế CYP3A (clarythomycin, itraconazole, ketoconazole, ATV/r)	Tăng nồng độ DCV.	Giảm liều DCV xuống 30 mg/ngày khi điều trị người bệnh nhiễm HIV đang điều trị phác đồ ARV có ATV/r và các thuốc ức chế CYP3A khác
Velpatasvir (VEL)	Các thuốc giảm acid	Giảm nồng độ VEL	Uống SOF/VEL cách thuốc kháng acid 4 giờ, cách 12 giờ hoặc cùng giờ thuốc đối kháng thụ thể H2; uống cùng với ăn và trước 4 giờ khi uống omeprazole
	Amiodarone	Làm chậm nhịp tim	Không dùng đồng thời. Trường hợp bắt buộc thì cần theo dõi chặt chẽ
	Digoxin	Tăng nồng độ digoxin	Giảm liều digoxin 50%, theo dõi sát điện tâm đồ và nhịp tim
	Chống ung thư topotecan Chống co giật: carbamazepine phenytoin phenobarbital oxcarbazepine Kháng mycobacterials: rifabutin rifampicin rifapentine	Tăng nồng độ topotecan, giảm nồng độ SOF/VEL	Không dùng đồng thời

 

	Efavirenz, nepirapine, etravirine	Giảm nồng độ VEL	Không dùng đồng thời
	Tenofovir (TDF)	Tăng nồng độ TDF	Theo dõi sát chức năng thận
	tipranavir/ritonavir	giảm nồng độ SOF/VEL	Không dùng đồng thời
	Rosuvastatin atorvastatin	Tăng nồng độ rosuvastatin và atorvastatin	Tăng nguy cơ bệnh cơ, bao gồm cả tiêu cơ vân, không dùng rosuvastatin quá 10mg. Theo dõi chặt chẽ tình trạng tiêu cơ
Paritaprevir (PTV)/ Ombitasvir (OBV)/ Ritonavir (r)	Các thuốc kích thích CYP3A: thuốc chống co giật (phenobacbital, phenotoin, carbamazepine); rifampicin,…	Giảm nồng độ OBV + PTV/r +DSV do đó giảm hiệu quả điều trị HCV	Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với các thuốc kích thích CYP3A;
	Triazolam và  midazolam	Tăng tác dụng phụ của Triazolam và midazolam	Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với triazolam và midazolam uống.
	Thuốc tránh thai đường uống có ethinyl estradiol	Có thể làm tăng ALT	Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với thuốc tránh thai có ethinyl estradiol
	Darunavir, EFV, NVP,  LPV/r, rilpivirin, tipranavir, etravirine, cobicistat,	Giảm nồng độ  OBV/ PTV/r +DSV ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV	Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với darunavir, EFV, NVP, LPV/r, rilpivirin, tipranavir, etravirine, cobicistat,  OBV + PTV/r có hoặc không có DSV không nên sử dụng cho người bệnh không điều trị ARV do nguy cơ kháng ritronavir

 

Dasabuvir (DSV)	Thuốc kích thích CYP3A (thuốc chống co giật, rifampicin, thuốc ARV nhóm NNRTI,)	Giảm nồng độ DSV ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV	Không sử dụng DSV cùng các thuốc kích thích CYP3A (thuốc chống co giật, rifampicin, thuốc ARV nhóm NNRTI,)
	Gemfibrozil.	Tăng nồng độ DSV	Không sử dụng DSV cùng gemfibrozil.
Simprevir (SMV)	các thuốc kích thích CYP3A (rimfampicin, hầu hết thuốc chống co giật)	Giảm nồng độ SMV ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV,	Không sử dụng đồng thời SMV với các thuốc kích thích CYP3A
	Các thuốc ức chế CYP3A (clarythomycin, ketoconazole, ritronavir)	Tăng nồng độ SMV	Không sử dụng đồng thời SMV với các thuốc ức chế CYP3A
	SMV tương tác với nhiều thuốc ARV	Giảm nồng độ SMV ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV	Không nên sử dụng SMV với NVP, EFV, PI/r, delavirdine, etravirine, cobicistat.
Elbasvir (EBR)/ Grazoprevir (GZR)	Elbasvir/gazoprevir tương tác với các thuốc kích thích CYP3A ở gan (rifampicin, hầu hết các thuốc chống co giật,…)	Giảm nồng độ elbasvir/gazopre vir ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị HCV.	Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir với các thuốc kích thích CYP3A
	Tương tác với các thuốc ức chế CYP3A (clarythomycin, ketoconazole, ritronavir)	Tăng nồng độ elbasvir/gazopre vir	Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir với các thuốc ức chế CYP3A
	EFV, etravirine,	Giảm nồng độ Elbasvir/Gazopre	Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir với EFV, ATV,
	nevirapine.	vir	LPV, darunavir, tipranavir
	ATV, darunavir, LPV, tipranavir	Có thể gây tăng ALT do tăng nồng độ grazoprevir

 

Danh mục các chữ viết tắt

AFP	Alpha fetoprotein
AFP-L3	Alpha fetoprotein -L3
ALT	Alanin aminotransferase
Anti – HCV	Antibodies against hepatitis C virus – Kháng thể kháng vi rút viêm gan C
APRI	AST to Platelet Ratio Index – Chỉ số tỷ số AST/tiểu cầu
ART	Antiretroviral therapy – Điều trị kháng retrovirus
ARV	Antiretrovirals – Thuốc kháng retrovirus
AST	Aspartate aminotransferase
ATV	Atazanavir
CTM	Công thức máu
CrCl	Creatine Clearance- độ thanh thải Creatinine
DAAs	Direct acting antivirals – Các thuốc kháng vi rút trực tiếp
DCV	Daclatasvir
DSV	Dasabuvir
EBR	Elbasvir
ELISA	Enzyme – linked immunosorbent assay – Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men
EFV	Efavirenz
GZR	Grazoprevir
HBV	Hepatitis B Virus – Vi rút viêm gan B
HCV	Hepatitis C Virus – Vi rút viêm gan C
HCC	Hepatocellular carcinoma
HCV core-Ag	Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan C
HCV RNA	Hepatitis C virus – Ribonucleic acid: RNA của vi rút viêm gan C

Hb	Hemoglobin – Huyết sắc tố
IFN	Interferon
OBV	Ombitasvir
LDV	Ledipasvir
LPV	Lopinavir
NNRTI	Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor – Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược không-nucleoside
PCR	Polymerase Chain Reaction -Xét nghiệm khuếch đại chuỗi polymerase
PegIFN	Pegylated interferon
PI	Protease inhibitor – Thuốc ức chế enzyme protease
PIVKA-II	Prothrombin induced by vitamin K absence-II
PTV	Paritaprevir
RBV	Ribavirin
RNA	Ribonucleic acid
(r)	Ritonavir
SOF	Sofosbuvir
SMV	Simeprevir
SVR	Sustained virological response – đáp ứng vi rút bền vững