Đại cương
Định nghĩa
Xơ cứng bì: bệnh da mạn tính, chưa rõ nguyên nhân, ảnh hưởng vi mạch máu và mô liên kết lỏng lẻo, gây ra sự xơ cứng và tắc nghẽn mạch máu của da, phổi, hệ tiêu hóa, thận và tim.
Phân loại
Xơ cứng bì khu trú: Hiện tượng Raynaud (-), xơ cứng đầu chi (-), tổn thương cơ quan nội tạng (-)
Xơ cứng bì hệ thống (SSc): tổn thương da, cơ quan nội tạng và mạch máu.
Nguyên nhân
Không rõ, nhiều khả năng do tổn thương nguyên phát các tế bào nội mô mạch máu, sau đó phù các mô đích và gây xơ cứng
Mao mạch của da bị giảm số lượng, dãn ra và tăng sinh
Sự xơ cứng do sự sản xuất quá nhiều collagen từ các nguyên bào sợi
Yếu tố nguy cơ
Di truyền
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có liên quan giữa nhiều gien với bệnh xơ cứng bì.
Yếu tố môi trường
|
HÓA CHẤT |
Vinyl chloride Benzen Toluene Trichlooethylen |
|
THUỐC |
Bleomycin Pentazocine L-tryptphan |
Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dựa vào lâm sàng là chính, ± cận lâm sàng
Tiêu chuẩn của ARA :
Tiêu chuẩn chính: xơ cứng da ở vùng gần (trung tâm)
Tiêu chuẩn phụ: 1/Xơ cứng ngón, 2/ Loét hay sẹo lõm đầu ngón tay, 3/ Xơ hóa 2 đáy phổi
Chẩn đoán xơ cứng bì khi có 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ
Điều trị
Xơ cứng bì khu trú
Nguyên tắc chung
Giáo dục bệnh nhân
Chất làm mềm da, kem chống nắng
Vật lý trị liệu (đặc biệt ở trẻ em bị quanh khớp)
Theo dõi đều đặn
Điều trị đặc hiệu:
Đôi khi không cần thiết vì bệnh có thể tự giới hạn và giảm dần, chỉ 1 số trường hợp yêu cầu can thiệp.
Tại chỗ
Corticosteroids mạnh (mỡ hoặc kem thoa) giúp làm giảm phản ứng viêm và ngăn bệnh tiến triển. Dùng 1 lần/ngày và vẫn an toàn khi dùng trong nhiều tuần.
Corticoids tiêm vùng rìa sang thương hoặc dùng kèm với băng bịt.
Một số thuốc cũng có tác dụng: Calcipotriene, Tacrolimus.
Thẩm mỹ
Trang điểm
Phẫu thuật thẩm mỹ, ghép da tự thân
Laser cho trường hợp dãn mạch hay rối loạn sắc tố
Toàn thân: chỉ trong trường hợp nặng và tiến triển
Kháng sốt rét tổng hợp: hydroxychloroquine, chloroquine
Colchicine; D-penicillamine; Phenytoin
PUVA trong điều trị dạng lan tỏa.
Corticosteroids, Cyclosporine, Methotrexate: trong những trường hợp nặng (hiếm)
Xơ cứng bì hệ thống
Nguyên tắc chung
Điều trị càng sớm càng ngăn ngừa được biến chứng nội tạng và cải thiện tiên lượng.
Điều trị cụ thể
Hiện tượng Raynaud
Liệu pháp giãn mạch: khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân.
Điều trị ưu tiên: Chẹn canxi nhóm dihydropyridine phóng thích chậm (nifedipine, amlodipin)
Nếu không đủ hiệu quả hoặc bệnh nhân đang bị loét đầu ngón hoạt động: thuốc giãn mạch thứ 02 được thêm vào:
Nitroglycerin tại chỗ (0,25-0,5 in/ngày)
Ức chế phosphodiesterase (sildenafil 50mg x 2 lần/ngày, tadalafil 20mg mỗi 2-3 ngày
Prostacycline intermittent infusion.
Nếu loét ngón tái phát: dùng thuốc ức chế thụ thể endothelin (bosentan 37,5mg-125mg x 2 lần/ngày), ức chế 3-hydroxy-3-metylglutaryl-coenzyme A reductase.
Kháng tiểu cầu và kháng oxy hóa (N-acetylcystein) có thể dùng nhưng bằng chứng mạnh mẽ hiện chưa có.
Kháng đông: không được khuyến cáo nếu thiếu bằng chứng tăng đông.
Da
Không có 1 liệu pháp nào thật sự hiệu quả đối với tổn thương da trong xơ cứng bì.
Tổn thương da giới hạn ở mặt và ngón: không dùng liệu pháp toàn thân.
Trong trường hợp tổn thương giai đoạn sớm, giai đoạn hoạt động viêm: ức chế miễn dịch
Giai đoạn xơ hóa: không đáp ứng ức chế miễn dịch
Bệnh nhân có tổn thương da lan tỏa mà không có tổn thương nội tạng: 3 phương cách tiếp cận
Theo dõi sát: đánh giá tiến triển bệnh
Liệu pháp chống chuyển hóa/ức chế miễn dịch: Methotrexate (MTX), mycophenolate, cyclophosphamide
Điều trị sinh học
BN có tổn thương da ít: theo dõi ít nhất 3-6 tháng đánh giá tiến triển, đa số dễ dẫn đến biểu hiện hệ thống.
Ức chế miễn dịch liều thấp: có hiệu quả.
MTX: hiệu quả nhất đối với cơ và khớp, còn với da thì không hiệu quả nếu dùng đơn độc, ngoại trừ có kết hợp mycophenolate mofetil.
Mycophenolate mofetil (MMF) được cho là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tổn thương da trong xơ cứng bì. Đánh giá được coi là đáp ứng nếu không xuất hiện tổn thương da mới, thường sau 9-12 tuần dùng MMF liều 3g.
Nếu bệnh tiến triển nặng, không hiệu quả: Gammaglobulin +/- MMF hoặc thêm cyclophosphamide liều thấp (IV mỗi tháng hoặc 2mg/kg/ngày)
Corticoids: hiệu quả còn chưa biết rõ nhưng có nhiều tác dụng phụ. Chỉ dùng liều thấp
Nếu có kèm bệnh lí cơ: có thể kèm theo gammaglobulin IV
Cơ xương
Bệnh lí tổn thương hệ cơ xương khi: yếu cơ, tăng men CK huyết thanh, bất thường điện cơ, +/- bất thường trên sinh thiết cơ.
Điều trị: tăng chất lượng cuộc sống
NSAIDs
Corticoids liều thấp
Kiểm soát đau
Điều trị chọn lựa ưu tiên: MTX hàng tuần
Nếu có kèm bệnh lí cơ: có thể kèm theo gammaglobulin IV
Tiêu hóa
Là nguyên nhân chính gây giảm chất lượng cuộc sống.
Chế độ ăn: chia nhỏ nhiều bữa, tránh ăn uống trước ngủ 2 giờ, nâng cao đầu và thân trên khi ngủ, hạn chế những thức ăn chua, cay làm nặng các triệu chứng.
Điều trị:
Ức chế bơm proton (omeprazole 20mg x 2 lần/ngày, esomeprazole).
Nếu không đáp ứng hoặc có dấu hiệu xuất huyết →nội soi
Cảm giác ọc ạch khó tiêu dạ dày: thuốc điều hòa hoạt động tiêu hóa (metoclopramide, domperidone hoặc erythromycin) nếu vẫn còn cảm giác trào ngược, khó nuốt dù đã có ức chế tiết acid hoặc Domperidone (Motilium M 10-20mg/3 lần/ngày trước khi ăn và trước khi ngủ.
Một số BN có giãn mạch dạ dày gây chảy máu không triệu chứng: liệu pháp đông cầm máu được sử dụng.
Giả tắc ruột: do rối loạn vận động 1 vùng ruột non hay ruột già. Tiêu chảy nặng thường thứ phát sau nhiễm trùng suy dinh dưỡng.
Chế độ điều trị: chế độ ăn nhiều xơ, dùng các chất làm mềm phân, polyetylen glycol chu kì, kháng sinh.
Khi có các tổn thương nội tạng khác như: thận, phổi, tim nên mời hội chẩn và chuyển điều trị chuyên khoa.
Những điều trị khác
Tâm lí
Thẩm mĩ: laser/dãn mạch, phẫu thuật/nốt canxi
RL sinh lí: nam RL xuất tinh có thể dùng ức chế phosphodiesterase 5, nữ thì khám CK phụ khoa.
Theo dõi điều trị
Đo chức năng phổi và siêu âm tim: hàng năm
CT ngực nếu có khó thở xuất hiện
Đanh giá thang điểm Rodman skin score qua từng lần thăm khám
Theo dõi huyết áp tại nhà
Địh lượng kháng thể huyết thanh
XN tổng quát: CTM, chức năng thận
Tầm soát ung thư theo lứa tuổi
Khám tâm sinh lí mỗi 6 tháng
Diễn tiến – tiên lượng
Tỉ lệ sống 1, 6, & 12 năm:
dSSc là 80%, 30%, & 15%
lSSc là 90%, 80%, & 50%
Nguyên nhân chính gây tử vong:
dSSc:xơ hóa phổi & cơn tăng huyết áp do thận
lSSc là tăng áp động mạch phổi
Tài liệu tham khảo
Ami A. Shah, Fredrick M. Wigley (2013). “My approach to the treatment of scleroderma”. Mayo clin Proceedings, 88 (4), pp.377-393.
Christopher P. Denton, Carol M. Black (2012). “Scleroderma”. In Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 8th edition, MacGraw-Hill Companies, pp.1942-1956.
M Kari Connolly (2012). “Systemic Sclerosis (Scleroderma) and Related Disorders”, Dermatology, vol 1, 3rd edition, Elsevier Saunders, pp.643-656.
