Phân loại
Trong LMB, khi đưa một lượng dịch lớn vào màng bụng nhiều lần, chúng ta có thể gặp một số biến chứng.
Về mặt phân loại các biến chứng trong LMB, có nhiều cách phân loại, cách phân loại thường sử dụng nhất là dựa vào màu sắc dịch màng bụng ra hoặc dựa vào các biến chứng liên quan đến catheter hay không.
Tăng áp suất ổ bụng
Đưa một lượng dịch vào ổ bụng sẽ làm tăng áp suất trong khoang màng bụng, việc tăng áp suất này phụ thuộc vào một số yếu tố:
Thể tích lượng dịch đưa vào: Thể tích càng nhiều thì càng gây tăng áp
Tư thế của người bệnh: Ở tư thế ngồi áp lực trong khoang màng bụng là cao nhất, tiếp đến là tư thế đứng và áp lực thấp nhất ở tư thế nằm.
Tuổi.
BMI.
Các động tác gây tăng áp lực ổ bụng đột ngột: Ho, hắt hơi, ngồi dậy, rặn…
Việc tăng áp lực ổ bụng này sẽ đưa đến một số vấn đề:
Thoát vị thành bụng.
Rò rỉ dịch ổ bụng hoặc rò dịch qua đường sinh dục.
Tràn dịch màng phổi.
Tràn máu màng bụng và một số các nguyên nhân khác gây biến đổi màu dịch màng bụng
Các biến chứng không nhiễm trùng thường gặp trong lọc màng bụng
Sau đây chúng tôi trình bày một số biến chứng không nhiễm trùng thường gặp và tập trung lưu ý đến vấn đề chấn đoán, điều trị cũng như giáo dục người bệnh trong các hoàn cảnh này.
Rò rỉ dịch lọc
Rò dịch lọc ở chân catheter và ở dưới da khá thường gặp trong LMB liên tục.
Các biến chứng này liên quan trực tiếp đến kỹ thuật đặt catheter, các bất thường về giải phẫu ở bụng, thành bụng của người bệnh, việc sử dụng catheter trước đây, chấn thương bụng…
Việc rò rỉ dịch xảy ra trong 30 ngày đầu sau khi đặt catheter thì dịch thường rò ra ngoài ở vị trí chân catheter.
Rò dịch dưới da có thể được điều trị bằng kéo dài thời gian giữa các lần thay dịch.
Rò dịch dưới da hay liên quan đến vùng hệ sinh dục, do vậy cần phải khám, thăm dò kỹ để tìm những bất thường ở thành bụng của người bệnh.
Nhóm người bệnh có nguy cơ cao
Các người bệnh có các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo:
ĐTĐ.
Lớn tuổi.
Suy dinh dưỡng.
Đang sử dụng thuốc steroid.
Tiền sử phẫu thuật ổ bụng.
Thoát vị.
Béo phì.
Triệu chứng gợi ý
Dịch rò rỉ ra ngoài ở vị trí vết thương hoặc ở vị trí chân của catheter.
Phù nề ở vùng bụng, gia tăng vòng bụng.
Phù ở bìu, dương vật, hội âm.
Tràn dịch màng phổi một bên nhưng không có dấu hiệu quá tải thể tích.
Giảm thể tích dịch lọc ra.
Các lưu ý trong chẩn đoán
Rò rỉ dịch ra ngoài
Kiểm tra xem độ đục của dịch tại vết mổ, tại vị trí đường ra.
Kiểm tra xem glucose ở dịch rò rỉ ra ngoài bằng que thử glucose.
Ghi nhận tình trạng của vị trí chân catheter, đoạn catheter dưới da, đường hầm hoặc các vết thương.
Thay đổi quá trình thay băng gạc làm tăng dịch rỉ ra ngoài.
Dò rỉ dịch dưới da
Cần theo dõi vòng bụng.
Khám kỹ vùng bụng và vùng lưng để tìm tụ dịch dưới da.
Tìm dấu phù ở bìu, dương vật, phù âm hộ.
Chụp CT-scan bụng.
Khi cần, phải tăng cường theo dõi, khám người bệnh.
Điều trị
Về lọc máu:
LMB ở tư thế nằm ngửa.
Sử dụng thể tích dịch trao đổi thấp (500 ml đến 1500 ml) cho đến khi lỗ rò rỉ được đóng kín lại.
Nếu cần, có thể phải lọc máu bằng TNT trong 1 đến 2 tuần.
Ở những người bệnh mới, chưa cần phải lọc máu cấp:
Trì hoãn việc lọc từ 2 ngày đến 3 tuần nếu thấy việc này cần thiết cho điều trị rò dịch.
Đối với những người bệnh bị rò rỉ dịch ra ngoài, khi lọc trở lại cần có những nhân viên nhiều kinh nghiệm.
Các bước can thiệp:
Nếu rò rỉ dịch kéo dài: Cần phải phẫu thuật sửa chữa.
Chạy TNT nếu cần thiết trong quá trình điều trị.
Nếu rò rỉ dịch tái phát: Cần đặt lại catheter.
Giáo dục người bệnh
Khi bị rò rỉ dịch, người bệnh cần theo dõi kỹ dấu hiệu của nhiễm trùng chân catheter và VPM.
Thay đổi quá trình và tần suất thay dịch để dịch ra nhiều hơn.
Ghi lại những thay đổi về vật lý (tư thế, động tác…) làm rò dịch nhiều hơn.
Sau phẫu thuật sửa chữa, cần phải thay đổi việc thay dịch sao cho áp lực trong ổ bụng giảm thấp nhất.
Giảm các hoạt động thường gây tăng áp lực ổ bụng như: Ho, nâng người…
Tiên lượng
Phụ thuộc vào:
Loại catheter được sử dụng và kỹ thuật đặt catheter.
Tổn thương ở vị trí chân catheter.
Tình trạng tổn thương của đường hầm và đoạn catheter dưới da.
Kiểu rò rỉ dịch.
Kết quả các thăm dò chẩn đoán.
Thay đổi chương trình lọc.
Tắc catheter
Đây là biến chứng rất thường gặp, có thể xảy ra ở bất cứ thời gian nào nhưng thường gặp ở giai đoạn sớm. Tắc catheter thường xảy ra trong giai đoạn người bệnh bị VPM hoặc ngay sau những đợt VPM. Định hướng các nguyên nhân gây tắc sẽ giúp cho chúng ta chỉ định những thăm dò can thiệp thích hợp.
Nguyên nhân
Tắc nghẽn dịch vào thường do
Nghẽn cơ học như kẹp đường vào, dây nối, gập ống… trong quá trình đưa dịch vào.
Cục máu đông hoặc fibrin sau khi đặt catheter.
Đọng fibrin sau khi bị VPM.
Tắc nghẽn dịch ra thường do
Tắc nghẽn cơ học, tắc ở dây nối hoặc ở ngay catheter.
Cục máu đông hoặc fibrin sau khi đặt catheter.
Đọng fibrin sau khi bị VPM.
Táo bón.
Bí tiểu gây chèn ép bàng quang từ bên ngoài.
Đầu catheter lạc chỗ ra ngoài khung chậu.
Catheter bị kẹt:
Mạc nối bọc quanh catheter.
Túi thừa đại tràng chèn vào.
Ống dẫn trứng.
Dính catheter.
Hướng xử trí
Xử trí không can thiệp xâm nhập
Loại bỏ các nút buộc, xoắn, kẹp ở ống nối, ở catheter.
Khám kỹ phần ống dẫn nằm trong quần áo.
Thay đổi tư thế người bệnh.
Bơm tống cục tắc nghẽn: Sử dụng bơm tiêm, bơm 50ml dịch lọc hoặc muối sinh lý, bơm và hút với áp lực vừa. Lưu ý ngừng làm nếu người bệnh đau hoặc co cứng
Điều trị táo bón.
Để người bệnh nằm ngửa, bộc lộ vùng bụng, quan sát kỹ cả hai bên để tìm các nút tắc ở catheter ở dưới da.
Xử trí can thiệp xâm nhập
Nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật hở, đặt lại catheter.
Cắt mạc nối từng phần hoặc toàn bộ.
Liệu pháp làm tan mảng bám (nếu có chỉ định) .
Dùng dây dẫn cứng luồn vào catheter.
Đặt lại catheter vào đúng vị trí.
Xử trí lâm sàng người bệnh bị tắc catheter
Trường hợp tắc nghẽn do fibrin:
Bỏ heparin vào trong dịch lọc: 500UI/ lít.
Sử dụng tPA:
Cách sử dụng tPA: Chuẩn bị một lượng dịch lọc vô trùng chứa tPA 1mg/ml. Sau khi thay dịch ổ bụng xong, bơm dung dịch chứa tPA vào catheter, với lượng 1-8ml (chứa 1-8mg tPA) và ngâm 1-2 giờ. Nếu khi xả dịch mà không ra hết, thì có thể đưa tPA vào lần thứ hai, nhưng phải bảo đảm trong phúc mạc có đủ dịch lọc. Thời gian để ngâm tPA lần hai là 90 phút. Trước khi lọc bơm dung dịch vô khuẩn chứa heparin vào catheter. Thêm kháng sinh vào dịch lọc trong lần thay dịch kế tiếp (thường dùng cephalosporin thế hệ 1).
Giáo dục người bệnh
Băng catheter cẩn thận tránh gây những chỗ gập, nút thắt.
Lưu ý các ống nối dễ bị ép, gập khi ngủ nhất là nếu người bệnh sử dụng phương pháp lọc ban đêm.
Dự phòng táo bón bằng chế độ ăn, tập thể dục, một số thuốc nhuận tràng.
Lưu ý đến thể tích dịch vào – ra và ghi nhận, báo cáo đầy đủ cho nhân viên y tế.
Tiên lượng
Phụ thuộc vào:
Loại tắc nghẽn (dịch ra hay dịch vào).
Nguyên nhân gây tắc nghẽn catheter.
Kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán.
Đáp ứng với điều trị.
Thoát vị
Nếu người bệnh bị thoát vị thành bụng trước đó thì cần phải được phẫu thuật sửa chữa trước khi bắt đầu LMB. Thoát vị thành bụng có thể nặng lên trong quá trình LMB do tăng áp lực ổ bụng. Nếu một thoát vị không được xử trí thì người bệnh sẽ có nguy cơ bị đau, thoát vị nặng lên, tắc ruột và phải ngừng LMB.
Vị trí thoát vị thường gặp là ở nơi rạch thành bụng, thoát vị rốn và thoát vị bẹn. Thoát vị ở nơi rạch thành bụng hay gặp trong trường hợp đặt catheter ở vị trí ngay đường giữa thay vì ở đường cạnh giữa, khi đưa catheter xuyên qua cơ thẳng bụng.
Chẩn đoán
Có khối lồi ra ở vùng rốn, vùng bẹn, vùng cơ quan sinh dục hoặc ở vị trí rạch da đặt catheter.
Xác định tính chất của khối, đau hay không đau, kích thước khối thoát vị.
Đánh giá tình trạng căng đau của khối, tình trạng viêm…
Trường hợp thoát vị nơi chỗ rạch thành bụng đặt catheter: Cần xem lại biên bản phẫu thuật đặt catheter.
Nguyên tắc xử trí
Quan sát và khám kỹ nơi vùng nghi ngờ.
Ở những người bệnh có triệu chứng: Cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để có hướng can thiệp kịp thời.
Thoát vị rốn có thể không có triệu chứng và trong xử trí đôi khi chỉ cần hạn chế lượng dịch đưa vào là được.
Có chương trình theo dõi những người bệnh này kỹ càng.
Điều trị
Trường hợp thoát vị nặng: Cần phải can thiệp phẫu thuật.
Phẫu thuật sửa chữa thoát vị ở người bệnh đang LMB: Thường phải đặt tấm lưới nhân tạo để tránh tái phát.
Những vấn đề cần lưu ý trong điều trị thoát vị ở người bệnh LMB: Khi đóng lỗ thoát vị, LMB cần phải làm ở tư thế nằm ngửa, dùng thể tích dịch lọc thấp chỉ trong giai đoạn ngắn sau phẫu thuật để tránh phải chạy TNT bổ sung.
Những trường hợp người bệnh có chức năng thận tồn dư thấp và cần phải đưa lượng dịch vào khoang màng bụng ít, không kiểm soát được hội chứng tăng urê máu, thì phải xem xét lọc máu bổ sung bằng TNT.
Giáo dục người bệnh
Lưu ý giảm áp lực ổ bụng bằng cách tránh những động tác:
Căng cơ bụng.
Ho.
Táo bón.
Leo cầu thang.
Nâng người.
Báo với nhân viên y tế về sự tăng thể tích của khối thoái vị, hoặc bị đau.
Sau phẫu thuật thoát vị, cần hướng dẫn người bệnh chăm sóc vết mổ và chân catheter riêng rẽ, tránh nhiễm trùng chéo.
Theo dõi kỹ phòng tránh tái phát.
Sử dụng miếng dán bụng trong quá trình theo dõi ở giai đoạn sau phẫu thuật sửa chữa thoát vị rốn và thoát vị đường giữa.
Hướng dẫn người bệnh thay đổi chế độ thay dịch trong đợt phẫu thuật:
LMB ở tư thế nằm ngửa.
Khởi phát lọc bằng những lượng dịch ít.
Trong suốt 2 tuần đầu tiên, cần để cho màng bụng khô.
Sau 2 tuần mới bắt đầu tăng dần lượng dịch lọc cho đến lượng bình thường.
Tiên lượng:
Phụ thuộc vào:
Thể thoát vị.
Phương pháp điều trị.
Kết quả can thiệp.
Việc thay đổi chế độ lọc cho người bệnh.
Khó chịu vùng bụng khi đưa dịch vào và tháo dịch ra
Đại cương
Khi tiến hành trao đổi dịch, cần đánh giá kỹ lúc đưa dịch vào và ra:
Đánh giá người bệnh ở thời điểm hiện tại, tần suất và mức độ của việc khó chịu ở vùng bụng hoặc đau ở vùng bụng liên quan đến việc đưa dịch vào và ra.
Theo dõi dịch ra về thời gian ra? Dẫn lưu ra có hết không? Màu sắc dịch ra và mức độ trong suốt của dịch ra?
Kiểm tra nhiệt độ của dịch lọc
Loại trừ VPM
Hướng dẫn lâm sàng
Người bệnh đau khi đưa dịch vào có thể do những nguyên nhân cơ học, do tác dụng của nhiệt độ hoặc pH dịch lọc. Đau khi đưa dịch vào thường sẽ giảm dần sau khi đưa vào hết dịch.
Đối với người bệnh bị đau khi đưa dịch vào:
Nên thay đổi tư thế người bệnh trong quá trình đưa dịch vào
Ở người bệnh LMB liên tục, giảm tốc độ đưa dịch vào bằng cách giảm thấp túi dịch xuống hoặc kẹp lại một phần ống dẫn dịch vào.
Đảm bảo dịch đưa vào có nhiệt độ ấm thích hợp
Xem xét catheter ở đúng vị trí hay không
Đặt lại catheter nếu cần thiết.
Kiểm tra thời hạn sử dụng của túi dịch.
Đối với những người bệnh đau nhiều khi đưa dịch vào – ra: Có thể thêm vào dịch lọc bicarbonat hoặc xylocain. Lưu ý trước khi thêm vào dịch lọc bất cứ loại thuốc gì thì phải biết rõ giữa thuốc và dịch lọc không có phản ứng gì.
Đối với những người bệnh bị đau bụng khi xả dịch ra: Nên để lại trong khoang màng bụng của người bệnh một lượng dịch nhỏ chứ không nên xả dịch ra hết.
Giáo dục người bệnh
Hướng dẫn người bệnh về các nguyên nhân gây đau, khó chịu ở bụng và các phương pháp can thiệp:
Đưa dịch vào nhanh quá: Giảm tốc độ đưa vào.
Tăng khối lượng dịch đưa vào với tốc độ quá nhanh: Nên tăng lượng dịch đưa vào một cách từ từ.
Dịch lọc đưa vào quá lạnh hoặc quá ấm: Đảm bảo nhiệt độ dịch đưa vào gần với nhiệt độ cơ thể.
Các nguyên nhân thường gặp và cách giải quyết những trường hợp catheter không đúng chỗ.
Dự phòng VPM.
Thêm các thuốc vào dịch lọc.
Huấn luyện về lọc tự động cho người bệnh.
Tiên lượng
Phụ thuộc vào:
Mức độ nặng và thời gian bị các triệu chứng đau, khó chịu khi đưa dịch vào – ra.
Can thiệp có sớm, thích hợp không.
Thay đổi chỉ định LMB: Phương pháp và lượng dịch đưa vào.
Dung nạp của người bệnh.
Chỉ định thuốc đưa vào.
Kết quả của các xét nghiệm thăm dò.
Tràn khí màng bụng
Tràn khí màng bụng trong LMB là do kỹ thuật đưa dịch vào gây ra. Tràn khí màng bụng có thể gây ra đau bụng và cơn đau này có thể lan lên vai.
Hướng dẫn chẩn đoán
Đánh giá mức độ đau và thời gian kéo dài của đau vai.
Hỏi kỹ người bệnh về các lần trao đổi dịch gần đây, chú ý đến những chi tiết có thể gây đưa dịch vào màng bụng.
Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân đau có nguồn gốc từ tim mạch.
Chẩn đoán phân biệt với thủng ruột do các nguyên nhân khác.
Xử trí
Xét nghiệm dịch màng bụng ngay: Soi, cấy để loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng, nhất là trong trường hợp dịch ra đục.
Sử dụng bộ dụng cụ trong LMB đúng của nhà sản xuất và theo đúng hướng dẫn.
Trực tiếp quan sát các thao tác thay đổi dịch của người bệnh, của người nhà hoặc nhân viên y tế để tìm hiểu lý do không khí vào ổ bụng: Chú ý các thao tác nối và các vết nứt ở ống dẫn dịch.
Chụp Xquang bụng đứng để kiểm tra vị trí catheter và phát hiện liềm hơi dưới cơ hoành.
Xử trí tràn khí màng bụng: Đưa dịch vào màng bụng đầy, sau đó tháo dịch ra ở tư thế người bệnh gối ngực hoặc tư thế Trendelenburg.
Giáo dục người bệnh
Luôn phải kiểm tra xem các chỗ nối có bị nứt, bị rò làm cho khí lọt vào được hay không ?
Đối với thao tác tự làm: Luôn luôn cặp catheter ngay sau khi đưa dịch vào xong.
Tràn máu màng bụng
Chảy máu vào màng bụng sẽ gây ra đổi màu của dịch màng bụng, thường thì dịch có màu đỏ hoặc hồng. Lưu ý là một lượng máu nhỏ vào màng bụng cũng sẽ gây biến đổi màu của dịch lọc ngay. Nguyên nhân tràn máu màng bụng trong LMB liên tục ở phụ nữ thường là do trào ngược kinh nguyệt. Chảy máu nhẹ có thể do các chấn thương liên quan đến catherter, do các hoạt động quá mạnh và do dính ở bụng.
Tất cả các tràn máu màng bụng, kể cả những trường hợp mức độ nhẹ cũng phải được lưu ý, theo dõi cẩn thận để tìm nguyên nhân.
Hướng dẫn chẩn đoán
Quan sát kỹ dịch màng bụng về độ trong suốt, màu sắc…
Chẩn đoán loại trừ viêm màng bụng.
Hỏi tiền sử, bệnh sử kỹ, thăm dò các nguyên nhân thường gặp như sau:
Tình trạng sau khi đặt catheter màng bụng.
Trào ngược kinh nguyệt ở phụ nữ: Lưu ý về khoảng cách giữa các lần tràn máu màng bụng và thời gian bị tràn máu.
Các phẫu thuật vùng bụng trong các bệnh lý như: Đường mật, vỡ lách, viêm tụy cấp…
Các rối loạn về nội khoa như: Rối loạn đông máu, bệnh thận đa nang, rỉ máu từ một hematoma ngoài ổ bụng vào, sau tán sỏi hệ tiết niệu ngoài cơ thể, vỡ buồng trứng, vỡ nang gan…
Các nguyên nhân ở đường ruột: Đi cầu phân đen, soi đại tràng, soi trực tràng, chấn thương bụng hoặc các bệnh lý vùng bụng khác.
Đang sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết, nhất là ở vùng bụng (như tPA).
Hướng xử trí
Nếu dịch lọc có ít máu, xảy ra sau khi đặt catherter
Bơm 200-1500ml dịch lọc hoặc nước muối sinh lý có chứa Heparin vào ổ bụng, dẫn lưu ra cho đến khi dịch trong.
Bỏ vào dịch lọc Heparin 500-1000 đơn vị/lít, cho đến khi dịch trong, bằng mắt thường không còn nhìn thấy các dấu hiệu của máu, fibrin… để bảo quản catheter.
Đưa Heparin vào ổ bụng sẽ không gây ảnh hưởng đến hệ đông máu của người bệnh và không làm tăng nguy cơ chảy máu. Tuy vậy, có một số báo cáo cho thấy Heparin có thể vào tuần hoàn qua đường bạch huyết hoặc bị hấp thu qua màng bụng vào máu trong trường hợp màng bụng bị viêm. Do vậy việc đưa Heparin vào màng bụng bị chống chỉ định ở các người bệnh giảm tiểu cầu.
Quan sát kỹ màu sắc dịch màng bụng ra.
Ghi nhận để điều chỉnh tăng hoặc giảm khoảng cách trao đổi dịch phù hợp.
Nếu cần thiết, có thể xét nghiệm Hct máu và dịch màng bụng.
Thăm dò nguyên nhân VPM hoặc các nguyên nhân gây chảy máu khác nếu tình trạng chảy máu kéo dài.
Đối với các nguyên nhân gây chảy máu khác
Bỏ vào dịch lọc Heparin 500-1000 đơn vị/lít, cho đến khi dịch trong, bằng mắt thường không còn nhìn thấy các dấu hiệu của máu, fibrin… để bảo quản catheter.
Thực hiện các lần trao đổi dịch một cách nhanh chóng, dịch ở nhiệt độ phòng cho đến khi dịch trong.
Hội chẩn với chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và chuyên khoa ngoại nếu cần thiết.
Giáo dục người bệnh
Giáo dục các phụ nữ trong tuổi kinh nguyệt về việc khả năng máu có thể tràn vào màng bụng.
Quan sát kỹ sự thay đổi màu sắc dịch trong quá trình thay dịch.
Người bệnh tránh nâng các vật nặng, tránh bị chấn thương.
Ghi lại về tần suất, thời gian và các quá trình điều trị thay đổi màu sắc dịch đã thực hiện.
Một số chảy máu nhẹ có thể tự ổn định không cần điều trị.
Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi thứ phát từ việc thông màng phổi và màng bụng là một biến chứng hiếm gặp trong LMB. Việc điều trị tràn dịch màng phổi này nên được bắt đầu bằng việc gián đoạn LMB tạm thời để hạn chế tăng dịch màng phổi.
Triệu chứng
Triệu chứng của tràn dịch màng phổi:
Ho, khó thở.
Đau ngực.
Tăng cân.
Giảm lượng dịch ra.
Tràn dịch màng phổi lượng ít thì có thể không có triệu chứng lâm sàng.
Suy hô hấp cấp.
Chẩn đoán
Tìm các ran ở đáy phổi (thường gặp ở phổi phải).
Tìm dấu hiệu khó thở, ho, đặc biệt là khi nằm.
Khó thở tăng lên khi dùng dịch lọc ưu trương hơn, đặc biệt là khi có giảm lượng dịch ra.
X quang phổi phát hiện tràn dịch màng phổi 1 bên.
Chọc dịch màng phổi: Glucose cao, protein thấp.
Xử trí
Điều trị bảo tồn bằng cách giảm lượng dịch vào thường không có hiệu quả.
Thường phải can thiệp phẫu thuật đường thông màng phổi
màng bụng và cần lọc máu bằng TNT trong 2-6 tuần.
Chọc hoặc gây xơ hóa màng phổi bằng các loại thuốc: Bột talc, máu tự thân, OK-432, minocycline… cho thấy có hiệu quả.
Phẫu thuật nội soi bằng video: Cho phép nhìn thấy được đường dò thông màng phổi – màng bụng và thực hiện thủ thuật bít tắt.
Xơ hóa màng phổi bằng bột talc có tỷ lệ thành công khá cao.
Cần phải thăm dò kiểm tra sau can thiệp, trước khi LMB trở lại.
