Đại cương
Định nghĩa
Phân bình thường: Phân ở người khoẻ mạnh: ngày đi ngoài 1 – 2 lần, phân màu vàng, thành khuôn, khối lượng 200 – 300g trong 24h, chứa khoảng 75% nước.
Phân táo: Phân khô, tạo thành cục nhỏ số lượng ít dưới 200g/ 24h ngày đi một lần khó đại tiện.
Phân lỏng: Phân nhão, lỏng nhiều nước ngày đi trên 2 lần số lượng nhiều trên 300g/24h.
Kiết lị: Thể đặc biệt của táo bón. Ngày đi chiều lần có cảm giác mót rặn, mỗi lần đi lượng phân ít chủ yếu nhầy máu, thậm chí mót đi ngoài mà ỉa không ra phân.
Nôn mửa: Là sự tống ra khỏi dạ dày qua miệng một phần hay toàn bộ thức ăn, dịch chứa trong dạ dày.
Cơ chế:
Sẽ trình bày theo từng phần
Ỉa lỏng
Cơ chế gây ỉa lỏng
Tăng tiết dịch: dịch tiết nhiều vượt quá khả năng hấp thu.
Tăng nhu động ruột: co bóp tăng làm thức ăn qua ruột nhanh chóng không kịp tiêu hoá, hấp thụ gây ra ỉa lỏng.
Tiêu hoá kém: thiếu dịch tiêu hoá (HCl…), thiếu enzym tiêu hoá: Trypsin, Amylaza, Lipaza. Thiếu vi khuẩn “cộng sinh” (vi khuẩn tiêu chất cellulo), dịch trong lòng ruột u trương giữ nước gây ỉa lỏng.
Hấp thu kém: do thành ruột tổn thương (K, viêm, loét…) hoặc hậu quả của cả 3 cơ chế trên gây ỉa lỏng (xem hình dưới)
Triệu chứng
Lâm sàng
Hỏi bệnh
Hoàn cảnh, số lần đi ngoài trong ngày, tính chất của phân
Hỏi những dấu hiệu kèm theo (đau, mót rặn, sốt…)
Khám cơ quan tiêu hoá
Khám bụng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
Thăm hậu môn, xem phân.
Khám toàn thân : phát hiện các biểu hiện:
Hội chứng mất nước, điện giải: khát, da khô lạnh nhăn nheo, mắt trũng, đái ít, chuột rút…
Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc: sốt, môi khô lưỡi bẩn lơ mơ.
Hội chứng truỵ tim mạch: da lạnh vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, hoặc mất mạch, xẹp mạch.
Hội chứng suy dinh dưỡng: thiếu máu, gầy tọp nhanh, da khô, phù tróc vẩy, lông tóc thưa dễ rụng.
Xét nghiệm
Xét nghiệm phân: sinh hoá, tế bào, vi khuẩn, ký sinh trùng.
Thăm dò dịch dạ dày, dịch mật, tuỵ ngoại tiết.
Thăm dò hậu quả ỉa lỏng: ure máu, hematocrit, protid, điện giải.
Soi và sinh thiết dạ dày, đại tràng.
Chụp khung đại tràng.
Nguyên nhân gây ỉa lỏng
Ỉa chảy cấp
Nhiễm khuẩn
Vi khuẩn: tả, lỵ, thương hàn, tụ cầu…
Kí sinh trùng: amíp, giun, sán…
Các nguyên nhân khác: cúm, sởi, viêm mũi họng tai…
Nhiễm độc: Asen Hg, nấm độc, ure mắu tăng.
Các yếu tố khác: dị ứng, thuốc quá liều, tinh thần căng thẳng…
Điều trị ỉa lỏng.
ỉa lỏng là một biểu hiện của nhiều nguyên nhân. Hậu quả chung nếu không cứu chữa kịp dẫn tới suy mòn tử vong.
Vậy việc điều trị ỉa chảy theo nguyên tắc chung là:
Nếu ỉa chảy có biểu hiện mất nước điện giải cần nhanh chóng bù lại nước và điện giải (dựa vào huyết áp và điện giải đồ)
Khẩn trương tìm nguyên nhân để điều trị theo nguyên nhân
Vấn đề “cầm ỉa”:
Nếu do nguyên nhân nhiễm độc thức ăn: cứ để bệnh nhân đi ngoài nhưng bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch.
Nếu không do nguyên nhân nhiễm độc thức ăn bù lại dịch, điện giải (tĩnh mạch hoặc uống) nhưng đồng thời cầm ỉa.
Điều trị triệu chứng kèm theo nếu có:
Trợ tim mạch
Giảm đau
Cầm máu…
Táo bón
Cơ chế sinh táo bón
Cản trở lưu thông do u, hẹp, liệt giảm thúc tính (người già).
Tăng hấp thu: mất nước phân khô khó đi.
Rối loạn phản xạ đi ngoài: không nhậy cảm.
Dị tật đại tràng. Đại tràng to (megacolon), đại tràng dài (Dolicho colon) quá mức.
Triệu chứng
Đại tiện khó, có thể 3 – 4 ngày đi một lần, phân khô, dính nhầy, máu.
Táo kéo dài ngày: nhức đầu, “trống ngực” chán ăn, khó tính.
Khám bụng: sờ thấy cục phân ở đại tràng xuống và sigma tràng.
Thăm trực tràng thấy phân cứng, thụt tháo nước khó vào.
Nguyên nhân
Nguyên nhân cơ năng
Táo bón thời gian ngắn
Bệnh toàn thân: sốt cao, hậu phẫu vì mất nước phân khô.
Do dùng thuốc: thuốc phiện, an thần, viên sắt… kéo dài.
Do phản xạ: đau quặn gan thận… gây táo bón.
Táo bón mạn tính :
Do ăn thiếu rau, vitamin, uống ít nước…
Do nghề nghiệp: thói quen nhịn, nhiễm chì, ngồi nhiều.
Do suy nhược: người già suy nhược nằm lâu.
Do loạn tinh thần: quá lo buồn.
Táo bón nguyên nhân thực tổn
Tổn thương ống tiêu hóa
Cản trở lưu thông: u, chít hẹp…
Dị dạng đại tràng: to, dài hoặc vừa to lại vừa dài quá.
Viêm đại tràng mạn thể có co thắt.
Hội chứng ruột kích thích thể táo.
Tổn thương trực tràng hậu môn: trĩ, hẹp trực tràng.
Tổn thương ngoài ống tiêu hoá
Có thai vào tháng cuối
U tử cung, tiền liệt tuyến, dính sau mổ.
Tổn thương não màng não: viêm màng não tăng áp sọ tổn thương tủysống, hội chứng màng não…
Điều trị táo bón
Nếu là táo bón cơ năng
Dùng thuốc nhuận tràng: dầu thực vật, sorbitol, microlax.
Tăng cường uống nước, xoa bóp bụng.
Gây thói quen hàng ngày đi ngoài một lần vào giờ nhất định để tạo thành phản xạ đi ngoài.
Nếu là tổn thương ống tiêu hoá hoặc ngoài ống tiêu hoá:
Giải quyết nguyên nhân là cơ bản: cắt u, nong chỗ hẹp…
Giải quyết các triệu chứng kèm theo:
Đau bụng
Chảy máu
Suy nhược thần kinh mất ngủ, hay cáu gắt bằng tâm lý liệu pháp giải thích rõ cơ chế để bệnh nhân cộng tác điều trị.
Thuốc:
Boldolaxine: 1 viên trước bữa ăn tối
Circanatten: ngày 4 viên (sáng, trưa, chiều. tối) x 2 tuần, hoặc 6 viên x 3 lần (2 viên)
Fenolax: 5mg x 3 viên/ngày trước ăn sáng, tối.
Importal: 10g x 2 gói/ ngày x 4-5 ngày vào bữa sáng hoặc tối.
Kiết lỵ
Triệu chứng
Rối loạn đại tiện
Số lần đi đại tiện trong ngày nhiều lần phân một lần đi rất ít kèm theo mót rặn ỉa giả.
Tính chất phân
Phân ít lẫn nhầy, máu tươi, máu lẫn niêm dịch, bọt, hơi.
Có thể chỉ có máu + niêm dịch, không có phân
Đau mót rặn
Mỗi lần đi ngoài đau mót rặn từng cơn dọc khung đại tràng, nhất là vùng đại tràng sigma.
Cảm giác buốt hậu môn đi ngoài, nhiều cơn trong ngày.
Các triệu chứng khác
Triệu chứng tiêu hoá: nôn, sôi bụng, bán tắc ruột (Koenig)
Thăm trực tràng: tìm u trực tràng, viêm trực tràng.
Toàn thân có thể có nhiễm khuẩn, suy mòn.
Xét nghiệm
Xét nghiệm phân: tìm tế bào (HC, BC, tế bào khác), tìm vi khuẩn.
Soi sinh thiết trực đại tràng.
Chụp khung đại tràng
Nguyên nhân
Amíp
Nhiễm khuẩn nhẹ, đau bụng, mót rặn, phân lẫn nhầy máu.
Soi phân: soi tơi có thể thấy amíp.
Bệnh tái phát kéo dài.
Lị trực khuẩn
Nhiễm khuẩn rõ
Đau quặn, mót rặn phân nhiều lẫn niêm dịch ít khi có máu, ỉa như “khạc đờm”
Cấy phân trực khuẩn lị (+)
Ung thư trực tràng
ít khi đau nhưng mót rặn nhiều
Phân có máu và niêm dịch có thể thấy máu tươi.
Thăm trực tràng: thấy u cứng, có máu theo tay.
Ung thư đại tràng
Mót rặn nhiều ỉa máu + niêm dịch
Có dấu hiệu bán tắc
Sờ thấy khối u
Soi và X quang thấy khối u
Các u xung quanh trực tràng
U tiền liệt tuyến, tử cung…
Các tổn thương xung quanh kích thích niêm mạc trực tràng gây nên phản xạ mót rặn và tiết nhiều niêm dịch.
Hội chứng nôn mửa
Cơ chế bệnh sinh
Từ một điểm tổn thương nào đó phát ra một kích thích bất thường, luồng thần kinh này dẫn đến hai trung tâm:
Trung tâm gây nôn (hành tuỷ nằm gần dây X vằ tổ chức lưới ở ngang dưới dây X) nhận kích thích từ ống tiêu hoá tới (1)
Trung tâm thu nhận kích thích hoá học (bề nhặt nền não thất 4) (2) nhậy cảm với apomocphin, đóng vai trò liên kết không hoạt động độc lập. Các xung từ trung tâm nôn mợn đường dây thần kinh hoành tới cơ hoành. Đường thần kinh từ tuỷ sống tới cơ liên sườn và cơ bụng – Đường thần kinh X tới cơ vận động thanh quản họng. Khi xung động tới: lập tức tới cơ hoành, cơ bụng co thắt lại, tăng áp lực ổ bụng, co các cơ hô hấp, thanh môn đóng lại, môn vị đóng lại, tâm vị mở ra, cơ thực quản giãn ra tống các thức ăn từ dạ dày ra ngoài.
Trong cơ chế nôn:
Dạ dày thụ động.
Chủ yếu tăng áp lực ổ bụng.
Sóng phản nhu động của ruột đại tràng là thức ăn lộn lại dạ dày.
Hậu quả
Mất nước:
Khát, da khô, nhăn nheo, Gasper (+)
Truỵ tim mạch: HA tụt, mạch nhanh, nhiệt độ giảm.
Máu cô: Hematocrit 45%.
Rối loạn điện giải:
Kali hạ
Kali hạ gây mệt, Ca giảm co quắp tay toan kiềm máu.
Do mất Hydratcacbon đường máu giảm gây toan máu.
Ure máu tăng do máu cô, giảm lọc cầu thận.
Quan sát tính chất đặc điểm nôn
Chất nôn:
Thức ăn: Sớm: chưa tiêu
Muộn: tiêu dở, thức ăn cũ
Nhày: quàng trắng
Mật đắng xanh vàng
Máu: đỏ (thực quản), cục nâu (dạ dày)
Nôn ra phân: tắc ruột cao.
Số lượng:
Nôn nhiều: hẹp môn vi
Nôn ít: viêm dạ dày
Màu sắc:
Vàng: mật
Đỏ nâu: thức ăn cũ, máu, phân.
Giờ giấc nôn:
ăn vào nôn ra ngay: viêm dạ dày
ăn sáng tối nôn: hẹp môn vị
Nguyên nhân nôn
Bệnh ống tiêu hoá
Dạ dày tá tràng: viêm, loét, hẹp môn vị .
Ruột: tắc, lồng ruột.
Mật, tụy: sỏi mật, viêm tụy.
Nhiễm trùng, nhiễm độc:
Cúm sởi, viêm phổi…
Ngộ độc: Digital, nấm, Ure, nghén…
Các yếu tố khác:
Say nắng, nóng, tầu xe.
Tia xạ.
Tâm thần.
Thái độ điều trị nôn mửa
Tìm nguyên nhân rồi giải quyết nguyên nhân là chủ yếu.
Khám toàn diện kỹ càng, kiểm tra mạch, huyết áp, theo dõi số lần nôn, chất nôn, khối lượng nôn. Làm cấp một số xét nghiệm
HC, BC, CTBC, Hematocrit
Điện giải
Ure, Amylaza, đường máu
Nếu chưa xác định rõ nguyên nhân:
Nếu nghi ngộ độc thức ăn: cứ để cho bệnh nhân nôn hết, khi nào chỉ còn nôn dịch cần cho thuốc:
Chống nôn: Atropin l/2mg x 1 -2 ống dưới da
Bù lại nước điện giải
Trợ tim mạch, hô hấp.
Điều trị các triệu chứng kèm theo nếu có:
Đau bụng
ỉa lỏng
Sốt
Vật vã
Thuốc chống nôn: Motilium – M: 10mg, uống 1-2 viên trước bữa ăn tối 15 – 30 phút và trước khi đi ngủ, 3 – 4 lần/ ngày
Kết luận
Táo, lỏng, kiết lị, nôn mửa là những triệu chứng của nhiều bệnh thuộc ống tiêu hoá hoặc ngoài ống tiêu hoá. Việc chẩn đoán xác định thì dễ. Nhưng chẩn đoán nguyên nhân là khó trước tiên cần nhanh chóng giải quyết những hậu quả do táo, lỏng, nôn mửa gây ra, đồng thời khám xét kỹ lâm sàng, xét nghiệm để xác định nguyên nhân giúp cho điều trị triệt để hơn.
