PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN DẠ DÀY NỘI SOI VÀ NẠO VÉT HẠCH D2
Đại cương
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày được chỉ định cho các bệnh dạ dày ác tính kèm theo nạo vét hạch bạch huyết. Phẫu thuật làm nội soi hoàn toàn hoặc nội soi hỗ trợ gọi chung là phẫu thuật nội soi. Đặc điểm chính là cắt phần lớn phía thấp của dạ dày bảo tồn chức năng chứa đựng của dạ dày chỉ lấy đi phần hang vị và phần thân vị có nhiệm vụ chế tiết và nghiền nhỏ thức ăn nhưng phải đạt hoàn toàn tiêu chuẩn triệt căn ung thư, các mạch máu được cắt bỏ sát gốc kèm theo vét hạch.
Chỉ định
Ung thư hang môn vị dạ dày.
Ung thư bờ cong nhỏ dạ dày chưa vượt quá góc bờ cong nhỏ.
Các ung thư khác vùng thấp của dạ dày.
Hẹp môn vị, chảy máu dạ dày do các ung thư vùng thấp của dạ dày có đủ khả năng mổ nội soi.
Các u được chỉ định không nên quá lớn trên 4cm.
Giai đoạn của khối u (T) nhỏ hơn T4a.
Chỉ định nạo vét hạch D2 áp dụng cho giai đoạn tiến triển hoặc sau giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ định được quyết định do nhiều yếu tố liên quan đến người bệnh và điều kiện của bệnh viện. Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do PTquyết định.
Chống chỉ định
Không đủ điều kiện gây mê hồi sức để mổ nôi soi.
Khối u quá lớn trên 5cm, giai đoạn T4b.
Khối u vị trí lên cao trên góc Bờ cong nhỏ mà không có sinhh thiết trong mổ kiểm tra diện cắt dạ dày.
chuẩn bị
Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa từ cấp I trở lên. Bác sĩ GMHS có kinh nghiệm. Điều dưỡng kỹ thuật viên dụng cụ phẫu thuật nội soi.
Phương tiện:
Bộ trang bị dụng cụ phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng máy mổ nội soi đồng bộ.
Máy cắt nối ông tiêu hóa các loại.
Chỉ khâu các loại dùng cho phẫu thuật ổ bụng và ống tiêu hóa.
Dao mổ phẫu tích siêu âm nội soi hay dao hàn mạch, dao hàn cắt tự động.
Vật tư trang thiết bị khác của phòng mổ và chuyên ngành gây mê hồi sức, chống đau.
Người bệnh: Người bệnh được khám toàn diện, chẩn đoán bệnh toàn diện trươc mổ.
Nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh toàn thân
Được thông báo giải thích cho người bệnh và hoặc cho gia đình
Hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ chẩn đóan hội chẩn khoa, các cam đoan mổ, chỉ định mổ cắt dạ dày.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ tại phòng mổ
Đủ phim chụp, xét nghiệm, đủ thủ tục đối chiếu đúng người bệnh
Kiểm tra người bệnh: đủ các mục chuẩn bị nêu trên.
Thực hiện ky thuật:
Vô cảm: Mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh: Nằm ngửa dạng hai chân, màn hình đặt phía trên vai phải người bệnh. Bàn dụng cụ đặt phía chân người bệnh cùng điều dưỡng dụng cụ. Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng hai bên.
Kỹ thuật:
Bước 1 Đặt trocar và các dụng cụ:
Đặt từ 4-6 trocar vùng trên rốn hướng đến dạ dày, nhận định thương tổn và chẩn đoán trong mổ, quyết định thưc hiện cắt dạ dày.
Bước 2: Phẫu tích phần thấp của dạ dày:
Giải phóng tá tràng để cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối tự động hoặc khâu tay. Cầm máu và đóng cắt các cuống mạch vị phải vị trái, mạch vị mạc nối bờ cong lớn bờ cong nhỏ sát gốc để nạo vét hạch phối hợp. Nạo vét các hạch theo các nhóm giải phẫu quy định. Mỗi nhóm hạch phải ghi dấu vị trí nếu lấy khỏi ổ bụng lúc mổ. Nhóm hạch nào lấy liền khối với dạ dày phải phẫu tích sau mổ để ghi số. Danh mục các nhóm hạch của dạ dày được vét D2 trong cắt bán phần thấp: 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,9,11p,12a,14
Có thể thay thế vét hạch D2 bằng vét hạch D1+anpha hay D1+ beta do
PTquyết định trong đó D1+anpha thêm 7; D1+beta thêm 7,8a,9.
Bước 3: Cắt dạ dày tại mức 4/5 bằng máy cắt nối tự động hoặc bằng tay hỗ trợ.
Bước 4: Làm miệng nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên:
Miệng nối được làm hoàn toàn trong ổ bụng bằng dụng cụ cắt nối nội soi hay đưa ra ngoài ổ bụng là miệng nối tay. Đường mổ nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối không quá 8cm.
Các loại miệng nối được áp dụng là Billroth I, II, quai Y
Bước 5: Phẫu thuật viên quyết định đặt dẫn lưu hay không, vị trí dặt và lấy bệnh phẩm, đóng các lỗ trocar bằng chỉ phẫu thuật.
Theo dõi
Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh và chống đau.
Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch đến khi có dấu hiệu an toàn phẫu thuật và phục hồi tiêu hóa.
Theo dõi các biến chứng phẫu thuật: Chảy máu trong, rò bục, nhiễm trùng sau mổ, tắc ruột sớm.
Theo dõi kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm phẫu thuật.
Xử trí tai biến
Tổn thương các mạch máu trong mổ: Cầm máu.
Tổn thương đại tràng: xử lý theo tổn thương.
Viêm phổi: điều trị kháng sinh, chăm sóc toàn thân và hô hấp
Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp và đặt lại nội khí quản. Xác định nguyên nhân.
Hội chứng chảy máu cấp: hồi sức và xác định nguyên nhân chảy máu nếu mức độ nặng và tiếp diễn cần mổ cầm máu giải quyết nguyên nhân.
Hội chứng nhiễm trùng do bục miệng nối hay rò mỏm tá tràng:
Xác định nguyên nhân, kháng sinh chống nhiễm trùng, mổ điều trị biến chứng bục hoặc áp dụng thủ thuật dẫn lưu.
Tắc ruột sớm sau mổ: Đặt thông mũi dạ dày hút dịch, theo dõi và hồi sức toàn diện cho người bệnh, xác định nguyên nhân và điều trị bảo tồn hoặc can thiệp.
