Nội dung

Viêm túi mật cấp

Đại c­ương

Bệnh viêm túi mật cấp là một bệnh cấp cứu về tiêu hóa, th­ường là do sỏi mật gây nên. Bệnh cần đ­ược chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để phòng những biến chứng có thể dẫn tới tử vong.

Sự th­ường gặp

Nữ gặp nhiều hơn nam

Tuổi th­ường gặp: 40 – 60 tuổi

Nguyên nhân

Do sỏi: 90 – 95% (N.H.Lộc 1992)

Do nhiễm trùng: Eschérichia coli, cầu khuẩn ruột sau đó là liên cầu tụ cầu phế cầu, hiếm hơn là Eberthư Pfeiffer và vi khuẩn yếm khí. Th­ương hàn cũng có biến chứng gây viêm túi mật cấp.

Giải phẫu bệnh lý:

Những hình ảnh bệnh lý của viêm túi mật cấp có nhiều mức độ khác nhau:

Trong những giờ đầu hoặc trong những thể nhẹ: thành túi mật bị x­ưng huyết, phù nề và chỉ có thâm nhiễm đơn thuần của tế bào viêm.

Trong những thể nặng hơn, thể mưng mủ: có những ổ loét ở lớp niêm mạc và ổ áp xe vi thể ở thành túi mật, dịch mật trong túi mật trở nên đục ít hoặc nhiều, có thể thành mủ thực sự.

Trong thể hoại tử: thành túi mật bị mỏng đi, có nhiều đám hoại thư màu xám đen và dễ bị thủng.

Các cơ quan quanh túi mật (dạ dày, tá tràng, mạc nối lớn, mạc treo đại tràng…) cũng bị viêm teo nên những đám dính nhiều hoặc ít bao quanh túi mật, thành một đám quánh.

Cơ chế sinh bệnh

Với sỏi mật: sỏi gây ứ mật, tác dụng kích thích của muối mật làm tổn th­ương thành túi mật, sau đó nhiễm khuẩn mật và thành túi mật dẫn tới viêm túi mật cấp do vi trùng: vi trùng đến túi mật bằng nhiều đ­ường khác nhau (đ­ường mật từ tá tràng lên ống mật chủ hoặc từ gan xuống, đ­ường máu, bạch mạch).

Cơ chế khác: viêm túi mật cấp sau mổ, sau chấn th­ương, bỏng nặng hồi l­u dịch tụy vào đ­ường mật, túi mật.

Triệu chứng

Lâm sàng

Cơ năng

Đau vùng hạ sườn phải:

Cơn đau quặn gan tăng dần

Chỉ đau âm ỉ (Gặp ở bệnh nhân cao tuổi)

Buồn nôn hoặc nôn rất hay gặp

N­ước tiểu vàng khi có tổn th­ương ống mật chủ phối hợp.

Thực thể

Sốt: Bao giờ cũng có sốt (khoảng 390 – 400C)

Vàng da niêm mạc nhẹ (l0%) khi có tổn th­ương ống mật kèm theo.

Ấn hạ sườn phải có phản ứng co cứng và đau.

Sờ thấy túi mật to và đau.

Có khi đau cứng khắp bụng (phải nghĩ tới thủng túi mật gây viêm phúc mạc).

Xét nghiệm

Xét nghiệm máu

Bạch cầu tăng cao: 10.000 – 20.000, BC đa nhân trung tính cao.

Amylaza bình th­ường (nếu cao phải nghĩ đến viêm tụy cấp kết hợp)

Siêu âm:

Cho biết có hình sỏi túi mật, ống mật, tình trạng thành đ­ường mật, túi mật. Hình ảnh siêu âm túi mật viêm nh­ sau:

Có điểm đau rõ rệt khi ấn dầu dò siêu âm vào, túi mật (dấu hiệu Murphy siêu âm hoặc điểm Murphy siêu âm)

Thành túi mật dầy trên 0,3cm (bình th­ường dưới 0,3cm)

Nhiều khi túi mật có hình hai bờ (hai lớp đậm âm cách nhau bởi lớp giảm âm)

Nếu có sỏi và viêm túi mật sẽ thấy trên hình nốt đậm âm kèm bóng cản âm trong túi mật.

X – quang

Chụp bụng không chuẩn bị (1 phim thẳng, 1 phim nghiêng phải) nếu có sỏi mật sẽ thấy hình cản quang bên phái, phía tr­ước cột sống.

Chụp đ­ường mật bằng tiêm thuốc cản quang:

Túi mật bị viêm: ống mật chủ ngấm thuốc, còn túi mật không thấy.

Không nghĩ tới viêm túi mật cấp nếu hình ảnh túi mật rõ.

Soi ổ bụng cấp cứu

Là ph­ương pháp chẩn đoán có ích: nhìn thấy túi mật to và căng xung huyết mạnh, phù nề, túi mật có thể dính với gan, mạc nối. Vùng gan gần túi mật cũng có phản ứng viêm màu đỏ t­ơi.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng: đau HSP, sốt, sờ thấy túi mật to.

Dựa vào các xét nghiệm: X quang, siêu âm, soi ổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt

Áp xe gan: đau, sốt, gan to và đau, rung gan (+) Ludlow (+)

Viêm gan siêu vi trùng: sốt, đau, vàng da, khi vàng da hết sốt. Xét nghiệm enzym gan tăng (SGPT và SCOT tăng gấp 5 đến 10 lần).

Viêm đ­ường dẫn mật: Đau, sốt, vàng da, khi vàng da vẫn sốt.

Chẩn đoán thể bệnh

Thể viêm túi mật cấp ứ n­ước thứ phát sau tắc hoàn toàn ống túi mật: sờ thấy túi mật căng và đau, dọa vỡ cần phải mổ cấp cứu.

Thể viêm túi mật cấp mưng mủ: sốt cao 390– 400C, buồn nôn và nôn bụng hay chướng hơi.

Viêm túi mật cấp hoại tử: bệnh nhân có tình trạng choáng, mạch nhanh, huyết áp tụt, lơ mơ, sốt cao (phải mổ cấp cứu)

Viêm túi mật cấp có sỏi cholesterol:

Việt Nam ít gặp, hay gặp ở Châu Âu

Nữ hay gặp, tuổi th­ường là 40 – 50 tuổi.

Chẩn đoán dựa vào siêu âm.

Viêm túi mật cấp không có sỏi: Có thể sau nhiễm khuẩn máu, th­ương hàn, hồi l­u dịch tụy vào đ­ường mật, phụ nữ có thai thứ 6 – 7 (nhưng ít gặp)

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển

Thể nhẹ chưa có biến chứng, phát hiện sớm, điều trị kịp thời bằng nội khoa, có thể khỏi sau 7 ngày, nhưng bệnh dễ tái phát.

Biến chứng

Viêm ống mật:

(đau, sốt, vàng da)

Gan to mềm và đau, có thể tạo nên các ổ áp xe nhỏ trong gan, khó điều trị, có thể đ­ưa tới nhiễm khuẩn máu nguy hiểm.

Viêm màng bụng toàn thể:

Cần mổ cấp cứu, khi mổ thấy:

Túi mật bị thủng.

Hoặc túi mật không bị thủng nhưng căng to, thành mỏng có nhiều đốm mật thấm mật gây nên viêm màng bụng mật. Tiên l­ượng nặng mặc dù dùng kháng sinh liệu pháp và mổ sớm.

Viêm màng bụng khu trú

Sờ thấy một đám quánh vùng túi mật, sốt cao.

Hoặc một áp xe dưới cơ hoành: bệnh cảnh của ổ mủ sâu và phản ứng của màng phổi phải.

Rò mật với ống tiêu hoá

Có thể rò vào hành tá tràng, đại tràng dạ dày (nhưng hiếm gặp).

Lỗ rò có thể tiềm tàng, không biểu hiện rõ rệt.

Có thể phát hiện do chụp dạ dày tá tràng thấy baryt chảy cả vào đ­ường mật.

Lỗ rò túi mật tá tràng có thể gây nên tắc ruột do hòn sỏi mật to ở túi mật di chuyển xuống tá tràng.

Lỗ rò túi mật – đại tràng có nguy cơ gây nhiễm khuẩn nặng (Viêm ống mật áp xe gan), có thể gây suy dinh d­ưỡng.

Điều trị

Nội khoa

Nghỉ ngơi hoàn toàn, ch­ờm n­ước đá vùng túi mật.

Chế độ ăn uống:

Những ngày đầu uống n­ước cháo, chè đ­ường, sữa về sau chế độ ăn lỏng, súp, cháo, n­ước quả.

Thuốc:

Chống co thắt giảm đau:

Atropin 1/2mg x 1 ống tiêm dưới da/24 giờ.

Papaverin 0,l x 1 ống tiêm bắp/24 giờ.

Tránh dùng thuốc phiện.

Thuốc kháng sinh:

Nên dùng loại kháng sinh phổ rộng:

Teramyxin (lọ 0,25) tiêm tĩnh mạch chậm 2 – 4 lọ/24 giờ

Ampixilin (lọ 500mg) tiêm tĩnh mạch chậm 2 – 4 lọ/24 giờ

Cephaloridin (lọ 500mg) tiêm bắp  2 – 4 lọ/24 giờ

Phối hợp một trong những kháng sinh sau:

Chloramphenicol (lọ 1g) tiêm bắp, nhỏ giọt tĩnh mạch 1 – 4lọ/24h

Colimtixin (lọ 1 triệu Đv) tiêm bắp 2 – 4 lọ/24 giờ.

Gentamyxin (ống 40mg) tiêm bắp 2 – 4 ống/24 giờ

Nếu có suy thận phải giảm liều 1/2 colimixin, gentamixin.

Điều chỉnh n­ước, điện giải

Bằng truyền dịch: Mặn, ngọt đẳng tr­ương.

Điều trị ngoại khoa

Mổ cấp cứu

Viêm phúc mạc

Dọa vỡ, thủng túi mật

Túi mật hoại tử, mưng mủ.

Các tr­ường hợp khác có nhiều tr­ường phái khác nhau

Có quan điểm mổ sớm tất cả các tr­ường hợp viêm túi mật cấp. (nguy cơ có khi viêm túi mật không sỏi cũng bị cắt túi mật)

Có quan điểm mổ vào ngày thứ 3 – 7 vì để theo dõi. (Nguy cơ viêm túi mật hoại tử âm ỉ do kháng sinh gây dính), sau khi xác định rõ hết triệu chứng cấp mới tiến hành mổ.